浙江省湖州市中心医院 顾掌生 吴 巍
我院在全院1/3的病区（共10个）从2月22日起模拟施行了新的《病历书写基本规范》（以下简称《规范》）， 在操作中发现一些问题，现以问题的形式提出来，与同行切磋。
在医疗文书的记录过程中，记录者的身份与文书的内容同样重要，记录者是否具备资格将最终决定他所记录的医疗文书的合法性。《规范》对文书的书写者（记录者）的身份以及是否要求书写者签名，表述不十分清楚，让我们产生疑问。
一问： 《规范》明确规定，“术前小结、死亡记录”由经治医师书写记录；“首次病程记录”由经治医师或值班医师书写记录；“日常病程记录”由经治医师书写，也可以由实习医务人员、试用期医务人员书写；“手术记录”由术者书写。上述内容的书写者身份明确，但相关条文中为什么没有明确要求书写者签名？
二问：《规范》对于“术前讨论记录”和“死亡病例讨论记录”要求记录者签名，但对于记录者应具备怎样的任职资格并无要求。《规范》第28条“医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令”，这里没有明确是“经治医师”，是否涵盖包括试用期医师在内的所有医师？
三问：《规范》对“上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、抢救记录、急诊留观记录”等内容既没有明确规定记录者具体的任职资格，也没有要求记录者签名；“术后首次病程记录”由参加手术的医师完成，但是“参加手术的医师”有术者、第一助手，重大手术可能还有第二、第三助手，很可能第三助手是实习医生或试用期医生，后者能否书写术后首次病程记录？
四问：在某些情况下，有创诊疗的操作者与记录者不是同一个人甚至不在同一个科室。比如，患者因直肠息肉住肛肠外科，采取肠镜下息肉摘除术需要由内窥镜的消化科医师来实施。完成治疗后，消化科医师只出具治疗报告书，而有创诊疗操作记录则由肛肠科的医师书写。类似这样的现象在医院内会经常遇到。操作者与记录者分离怎么办？
另外，应重视《规范》的严谨性。如，《规范》的第10条第一款将试行版中“近亲属、关系人”修改为“被授权人”，但遗憾的是，同一条的第二款又重新回到了“近亲属、关系人”，不知立法者出于何种考虑。《规范》第17条“入院记录……可分为入院记录、再次或多次入院记录……”同为“入院记录”，却相互包含，似有不妥。第22条第9项关于有创诊疗操作记录中，“记录过程是否顺利”容易被人误解为文书的记录过程。笔者建议改为“操作过程是否顺利”。
