解放军总医院第一附属医院 张献怀
在这次四川汶川地震救援中，创造了多个成功救治的生命奇迹。然而，依然留下不少遗憾：北川县曲山小学10岁的女生范泉滟，在废墟中坚持了近60个小时，被救出来仅仅10余分钟不幸身亡；刚结婚一年的陈坚在废墟中被埋了3天3夜，在救援过程中，他还通过在场的记者跟大家聊天，当他被救出后却很快就不行了；都江堰市民张小平在地震129个小时后被消防官兵营救，在送往医院的过程中因心力衰竭而去世……
是什么原因在他们获救后，离生的希望仅有一步之遥而永远离去了呢？怎样才能提高震后伤员救治的成活率呢？今后再遇到此类伤员，临床医生该如何准确救治呢？
解救之后需防猝死
为什么有的伤员被压住的时候还能说话，可救出不久就死亡了？
仅从消息报道很难确定死亡的确切原因，但看来像是猝死。地震伤员长时间被困，不可避免地导致脱水和肾功能损害，既而造成水、电解质和酸碱平衡紊乱，其中高钾血症最危险。如果再进一步考虑到在伤员被解救出来后，坏死肢体的钾会大量进入到全身血液中的因素，那么由高血钾导致心脏停搏的可能性是很大的。
有方法预防这种情况吗？
可以考虑在肢体解除受压后，立即在其上方扎上止血带，直到完成截肢手术。我们目前还不知道这类伤员究竟有多少合并有高钾血症，如果能够证明高钾血症具有普遍性，那么今后应该考虑在早期复苏液体中加入碱性药物和钙剂。
导致猝死是否还有其他原因？
是的，肺栓塞也有可能。当肢体被长期束缚于一个狭小而不能活动的空间时，血流因缓慢而容易形成深静脉血栓。一旦能够重新活动和血流加速，血栓就可能会脱落而导致肺动脉阻塞。小的栓塞可以没有症状，但大的阻塞可以在30分钟内致人死亡，非常凶险。但确诊肺动脉栓塞比较困难，尤其在灾区那种环境下几乎不可能。我以为，在没有资料的情况下，上述两种病症与伤员获救后短时间内发生猝死的关系可能更密切些。
推荐限制性复苏
输液是最基本的抢救吗？
是的，输液出于两个需要，一是为了纠正脱水，二是抗休克，但无论哪种情况都应该注意输液量不宜过多，速度不宜过快。就纠正脱水而言，如果伤员已经发生急性肾衰，大容量的快速输液很可能导致急性肺水肿和心力衰竭。
如何对休克进行复苏近年有新的认识。经典的失血性休克复苏方法是，一旦发生休克，首先立即进行大容量快速补液，使血压达到并维持于正常水平，然后再转运或进行其他处理。但这种方法自上世纪90年代以来已经受到质疑。临床和实验研究显示，在没有危及生命的出血时，不复苏比复苏预后好；在存在危及生命的大出血时，进行低容量的，以收缩压限制在80～100mmHg水平的限制性复苏，比大容量、以恢复正常血压为目标的复苏预后好。最重要的是，尽快将伤员输送到有进行止血手术条件的医院，只有在完成了决定性的止血手术以后，才可进行完全的复苏。
为什么会这样？
在止血手术获得成功前，借助快速和大容量输液提高血压的做法可造成更加严重的出血，甚至使已经停止的出血再度出血，于是血液被不断稀释，血液的氧输送和凝血功能不断恶化，结果增加了伤员死亡的风险。此外，被埋在瓦砾堆中数十小时后接受大量的复苏液会造成低体温，进一步降低凝血因子的活性。所以，在伤员被解救出来后，还应该盖上被子保暖。就此，北美几个创伤学会在2003年便提出，仅对出现意识障碍和脉搏微弱的伤员进行复苏，而且是限制性复苏。2007年欧洲发布了失血性休克的复苏指南，也同样推荐了限制性复苏的策略。可见，在被解救的伤员得到更明确的诊断和接受了决定性的治疗以前，都应该限制输液的速度和量。
快速救命是原则
地震伤员后期救治有什么需要注意的？
伤员送达医院后首先要对其伤情进行快速和全面的检查和评估，既要注意可见的损伤，更要注意隐蔽的损伤，特别要排除脊柱损伤。对多发伤要根据对生命的威胁程度决定手术的轻重缓急。对于十分危重的伤员，应把手术作为拯救生命和休克复苏的组成部分，不追求完美，只求快速和救命，这是个原则。在伤员处于高危状态和大批其他伤员涌入的情况下，完美和复杂的高难度手术不但伤员本身难以承受，也使更多的伤员失去救治的机会。
有具体的方法吗？
对这类伤员近年倡导进行“损伤控制性手术”，如对腹腔损伤，仅进行止血和引流手术，不做器官修复，并使用临时关腹，以便随时和多次地对腹腔进行再处理。说到这里，应该提到“腹腔间隙综合征”的问题，它是指因腹腔内压力急剧增高而导致呼吸、循环、肾脏和神经系统功能损害，如果膀胱压力＞25厘米水柱，同时伴有前述的多器官功能障碍便可以确诊。腹腔损伤控制手术采用临时关腹也是为了预防“腹腔间隙综合征”。但绝非腹腔损伤才会导致“腹腔间隙综合征”，严重的骨盆骨折、腹膜后血肿、大容量液体复苏都有发生“腹腔间隙综合征”的风险。对“腹腔间隙综合征”必须紧急进行减压手术。有时病人的整体情况可能很糟糕，使医生难以下手术的决心。但减压手术并不复杂，创伤也不大，因此不必考虑病人不耐受的问题。最重要的是，如果腹腔内压力不被释放，病人的全身情况只能持续恶化；而一旦获得减压成功，所有器官和系统的功能都能得到立即改善。
过分保守易误事
在1995年发生的日本阪神大地震中，6000名住院伤员中有372名发生挤压综合征，对此有好的预防和治疗方法建议吗？
由于肢体受压，缺血坏死的几率很大，注定了“挤压综合征”的高发生率。对于已经确认坏死的肢体，肯定应该在第一时间行截肢手术，问题是对于尚不能确定已经坏死而暂缓实施手术的肢体。根据美军在伊拉克战场的经验，如果四肢出血而使用止血带超过6小时，均被认为肢体没有成功被保留的可能而采取截肢手术，何况受压了数十小时的肢体。早期截肢虽然残疾率高，但降低了并发症和病死率。急性肾衰是“挤压综合征”最普遍的威胁，一旦发生，则必须依靠血滤或血透来维持治疗。目前还不能确定本次地震究竟造成多少例“挤压综合征”和急性肾衰，估计数量会很庞大，这是很大的挑战，当地医疗机构应早做筹划。
软组织的脱套伤具有潜在的威胁。很多脱套伤表面看皮肤和组织完整无损，但深部脂肪组织的血管其实已经大面积损毁。应毫不吝惜地清除这部分脂肪组织，用健康的反削后的皮片覆盖创面。保守或姑息措施往往最终酿成大面积的软组织感染和坏死，我们见过很多这种病例。
