南京军区福州总医院 王宏坤
卫生部日前发布《电子病历基本规范（试行）》，对医院电子病历的建立、使用、保存和管理进行了规定。相对而言，军队系统实施电子病历可能要早些。作为医生，我使用多种电子病历系统已近10年。现将应用电子病历过程中遇到的一些不便提出来，以期引起关注。
病历文档应该更智能
和巨大的医疗信息系统比较起来，完成电子病历文档写作的只是其中一个小小的软件而已。但这个软件完成着病历的最核心部分——病历的文档部分。理想的电子病历文档写作软件应该充分发挥电子计算机和信息网络的优势。
比如作者在进行电子病历文档写作和质量控制时，常常为抄写病人的姓名、ID、年龄、身高等基本信息浪费时间；一些马虎的医生在同一份病历里写出患者不同的入院主诉，或者给男病人加上了月经史；漏掉了重要的体检项目、病历格式、字体、行距、位置、顺序等。当然这些都是当事医生应该改进的地方。同时我们也应思考，既然使用了如此先进的电子病历软件，这些问题难道不能避免吗？如基本信息自动出现在病历里，男病人自动屏蔽月经史等。对于程序编写而言，这些并非难事，但我们目前使用的软件只是让电脑充当高级打字机。
处理好锁定与开放的关系
目前的电子病历，即便是最好的系统，最多也只能做到院内共享。有些系统锁定了系统输出功能。这样做无非为了保护患者隐私，也为保护医院和医生的利益不受到损害。
但是，这种保护会带来更大的损失。要知道病案的最初目的是便于医生回顾就诊者病情以及与其他医生交流，而上述管理浪费了我们的信息资源，包括大面积实时、客观的数据和无数患者、医疗工作者的精力和时间。
有些医院为了提高电子病案质量，开发了内部监控程序，对出错的医生进行处罚。这种措施是必要的，但我们更要思考如何帮助临床医生降低出错率，降低劳动强度。试想医生一天已经做了10个小时手术，然后再写5份不能出错的病历，这个要求太苛刻了。
建议由既搞计算机又有一些临床知识的复合型人才开发软件，充分倾听有经验的临床一线医师的需求。要降低医生劳动强度，发挥智能优势，降低出错率。具体来讲，我认为采用数据库表单界面录入生产病历文档的方法很有前景。
国外医疗实践表明，尽量减少主观书写的表格式病历是十分方便、有效且易于规范、不易疏漏的方法。病案中大多数描绘性词汇都是有规范的固定用语，十分适合使用模板、表格和候选下拉框。表单根据基本信息默认一些内容，保证前后不冲突，同时避免遗漏。
当然，对于病情分析及讨论的部分要求必须主观录入，这部分最能体现医生的技术水平和能力。所以表单录入界面应留有主观录入框，生成的文档也应满足开放修改。
软件一定要有开放性，像杀毒软件一样方便升级。
建立资源共享平台
我建议，电子病历的开发应由国家公信机构发布具有统一端口的电子病历软件终端，供各级医院免费下载，并提供随时的升级服务和后台支持。
由政府出面建立大型医疗专用服务器和数据库，可以大幅节省各医院搭建信息网络开发软件的费用，只要电脑接入互联网，执业医师获得账户和口令就能使用。还可以统一病案模式，使社区卫生服务中心和大医院使用同样的病历。再有就是便于数据统计和监督，比如中心服务器能客观记录病历的修改时间及公共卫生事件，医疗纠纷申请封存病历等。
关于病历保护，我的建议是：一是让病案文档不与普通的文档文件和编辑软件兼容；二是让各医疗机构使用带有特殊水印的专用纸张打印；三是加强病案室统一管理复印、医师签字和上级医师审签制度。
大家都很关心网络信息安全，但要辩证地对待矛盾。既然网上可以开银行，为什么不能存病历呢？
