南京军区南京总医院 中国工程院院士 黎介寿
作为ICU中的外科重症监护病房（SICU）医生，与外科医生之间如何合作？我曾在1989年到法国一医学研究所的ICU中心访问了2个星期。所长是一位麻醉科医生，他认为：“外科医生只懂开刀，不懂病人。”这里有一组医生负责16位手术后的病人。医生们非常敬业，每天查房要到下午2时，天天给病人听诊心、肺，做支气管插管，进行细菌培养，可就是不检查病人的手术部位。一天有个病人发高烧，第一天，医生们拍片子，用抗生素治疗；第二天，病人的体温更高了，医生们还是如此操作；第三天，病人的病情越发严重。我看到病人腹部有些鼓，上前摸了摸，是腹膜炎！我对他们建议做穿刺。果然如此。他们赶紧把外科医生叫来。在我国，我曾参加很多外科术后危重患者的会诊，也常听到SICU医生与外科医生间不和谐的声音。
通过这些事情，我想把我的希望说出来：“外科医师与SICU医师要在处理病人时达成共识。”
多科合作的平台将蓬勃发展
外科是医学的一个分支，但手术是一把双刃剑，既治疗疾病，又增加创伤，使患者出现应激反应与机体的生理紊乱。治疗成功的重要组成部分包括治疗原发病与手术后的病理生理紊乱。
围手术期(perioperative period)处理的提出并得到重视，这是20世纪50年代后外科领域的一大进展。SICU的作用就是及时阻断、调整患者在手术后（第一次打击）和手术并发症（第二次打击）发生的严重病理生理改变。
损伤控制性复苏/外科(DCR/DCA)是20世纪末提出治疗严重创伤的新理念。如腹部损伤患者急诊入院，先复苏，进行再认识与判定状况、安排患者的处理。随着其入手术室，迅速简单地控制出血、防止污染，负压辅助关腹。初步手术不超过1小时，进入ICU给予继续保温、复苏，纠正凝血障碍、乳酸血症，呼吸支持，再检查、诊断、再次安排。随着其生理状态初步稳定后第二次进入手术室，移除填塞，行确定性手术，关腹。此时病情仍复杂、危重，病人第二次进入ICU，继续监护后再进入康复治疗。
南京军区南京总医院普外科研究所在1979年有重症病室，4张病床；1985年改为重症病组，8张床；1999年成立SICU，15张床；2006年分出SICUI和Ⅱ，共47张床。在发展过程中，SICU的重要性也被外科医生逐渐认识，经历了一个“有与没有一个样→患者到重病室工作方便些（有护理安排）→重病人在SICU不能自己处理不放心（不愿转入）→重病人在SICU日夜有人管有安全感（可以转入）→重病人在SICU护理质量好一些（愿意转入）→重病人在SICU处理及时疗效好（争着转入）”的过程。
医生认识和处理经验有差异
SICU病人常需处理的问题包括感染、多器官功能障碍、大出血、营养支持、创面等。
—个外科危重病人需外科医师和SICU医师同时管理，这其中可能会产生处理上的矛盾：外科医师不愿管或嫌对方管得宽；ICU医师管不了，或认为外科医师不让管等现象。我认为，这可能是双方相互间存在着学术认识和处理经验上的差异造成的。
因此，双方应在处理病人上达成共识，要以病人为重，相互尊重、相互学习。病人转入ICU时，外科医师应详细介绍病情，特别是外科情况与可能发生的情况；每日至少安排两次，由外科医师与SICU医生共同诊视病人、讨论治疗方案；在紧急抢救时，外科经治医师必须参加。
相互交流学术理论是取得共识的基础。治疗处理上的争论来自于不同的学术观点和理念，定期开办由外科医师与SICU医师共同参加的学术交流会、新技术新理论介绍会等，可以化解矛盾，在有争议的问题上达成共识。如我院定期组织读书报告会，介绍抗生素的应用等；召开疑难病例讨论会，对损伤控制性外科病例组织讨论；召开由各科医师参加的特殊病例讨论会等，效果很好。
新理念为分工合作提供了基础
一个人精力、时间有限，不可能对所有知识都了解，而外科领域一些新概念和新理念的提出及形成，为双方分工合作提供了理论基础。如20世纪70年代提出的“围手术期处理”概念，即将手术前、中、后的处理融为一体，以保证手术治疗的成功。2006年介绍损伤控制性外科（DCS）时结语之—就是，“这一理念并非单对手术而言，损伤控制性外科实质上是外科与手术室、ICU医师紧密配合处理严重创伤病人的全过程”。现在文献上（2008年）更提出，损伤控制性复苏新的理念认为，手术并非是复苏后的处理，而是复苏的一部分。DCS是DCR的组成部分。
当病人在 SICU时，治疗处理由SICU统管，SICU医师分工负责内稳态维护、器官功能的监治、免疫调控等；创面、引流等由外科医师处理；代谢支持由营养支持专业医师负责。
SICU是重症监护医师与外科医师共同努力挽救重危病人的场所，“团结协作、学术共识”是取得成功的基础。
（本报记者吴卫红整理）
