第四军医大学唐都医院全军呼吸内科中心教授 金发光
气管、支气管结核以往称支气管内膜结核，是发生于气管、支气管黏膜或黏膜下层的结核病变，其开始先侵犯黏膜层，为黏膜的单纯性炎症，之后相继形成结核结节、浅表性溃疡、肉芽肿，还可侵犯黏膜下层和软骨，进而造成气管填塞或纤维化疤痕性狭窄。由于这种特殊的病理过程造成临床与影像学无固定的和特异的表现，因而易出现漏诊和误诊。
漏诊误诊高达八成
今年81岁的李女士因胸闷、气短、咯血，曾被多家医院先后诊断为“支气管炎”、“阻塞性肺不张”、“肺癌”等病。最后在我院经超细支气管镜检查取病理活检确诊为“支气管结核”。
我们对1999年1月至2009年1月经支气管镜检查诊断的632例气管、支气管结核病例进行了临床研究。其中男患者278名，女354名，年龄在15岁～81岁。
这些患者在支气管镜检查前全部进行过胸部X线片或胸部CT检查。其中，临床诊断肺结核和结核性胸膜炎而未明确诊断气管、支气管内膜结核的149例，漏诊率为23.6%；诊断为肺癌并阻塞性肺不张158例，肺炎94例，支气管炎76例，支气管扩张23例，支气管哮喘18例，支气管异物并感染12例，诊断合计为381例，误诊率为60.3%；考虑气管、支气管内膜结核102例，符合率为16.1%。漏诊率和误诊率合计高达83.9%。
在这些患者的诊断过程中，我们根据患者病变部位不同，分别选用各种类型的电子支气管镜与超细纤维支气管镜进行检查。全部病例均在可疑部位活检和刷检涂片，做组织学、细胞学和细菌学检查。结果，全部病例找到抗酸杆菌确诊，细胞学检查均为阴性。
临床影像都不像结核
我们发现气管、支气管结核患者的临床症状很不典型，是导致该病误诊漏诊多的原因之一。我们确诊的这些患者以顽固性干咳为主（72.7%）。其次为间断性咯血，随着病情的发展可出现气短、喘鸣、胸痛等。而乏力、盗汗、体重下降等典型的结核中毒症状较少见（5.1%），还有部分病人可无任何临床症状（7.4%）。
从影像学角度看，在早期阶段未形成气管填塞或狭窄时，肺部影像学可无异常或表现为小斑片、小点状阴影，易被误诊为气管、支气管炎症或其他肺部感染性疾病。当气管狭窄，出现气短、哮鸣时，易被误诊为哮喘。部分病人临床表现、影像学检查还与肺癌极为相似，主要症状表现为刺激性干咳和咯血或痰中带血，影像学表现为肺不张、肺部块影、肺门纵隔淋巴结肿大等，极易误诊为肺癌。研究的632名病人中有158名误诊为肺癌，误诊率为25%，尤以老年人更易误诊。
易感人群似有变化
还有一点需要说明的是，传统认为气管、支气管结核以青年女性多见，该研究男患者278名，女患者354名，男女比例1：1.27。35岁以下患者占368名，占58.2%。近年来由于肺结核年龄趋向老龄化，老年人患气管、支气管结核也有增加趋势，其中36岁～59岁患者153名，占24.2%，60岁以上患者111名，占17.6%，表明中、老年人气管、支气管结核并不少见。
患者病变部位左肺多于右肺，左主支气管受累占很大比例，可能与左主支气管较为细长、位置较水平、易致分泌物和菌体滞留的解剖等特点有关。其他依次为右中叶、左上叶、右上叶、左下叶、左舌叶、右下叶、气管、隆突等，病变几乎遍及所有叶段支气管，说明气管、支气管结核具有分散、多发的特点。
气管镜下原形毕露
气管镜下各型病变中以肉芽增殖型占首位，其次为炎症浸润型、溃疡坏死型和瘢痕狭窄型。气管、支气管结核在气管镜下常缺乏特异性，许多表现与肺癌极为相似，但详细观察，尤其是在电子支气管镜下观察与肺癌仍有不同之处。
浸润型气管、支气管结核黏膜充血水肿等炎症反应突出，其范围广泛，白色泡沫状分泌物较多，而浸润型肺癌病变相对较局限，炎症反应轻，分泌物很少，以黏膜粗糙不平、小颗粒状结节伴管腔狭窄为著。溃疡型气管、支气管结核可见有较厚的白色、黄色或黄白相间的胶状伪膜或黄色斑块，且周围有范围较大的炎性改变并伪膜，刮除伪膜可见新鲜的肉芽组织不易出血，而中心型肺癌病变局限、多呈局部肿块，肿块表面可有薄层坏死并伪膜，刮除伪膜可见菜花样肿块，易出血。增殖型气管、支气管结核可见息肉状，菜花样增生性肉芽肿致支气管开口堵塞或狭窄，与肺癌不易区分，但结核病变组织相对较坚韧，活检较费力，不易钳取，接触和活检时也不易出血，而肿瘤组织相对松软、脆性大，接触和活检时易出血。纤维疤痕型气管、支气管结核表现为黏膜苍白、黏膜可呈纵型改变和疤痕形成，伴有管腔狭窄，组织坚韧难以钳取。
气管、支气管结核漏诊和误诊的原因之一是临床医师对该病认识不足，不重视支气管镜检查。临床上，长期咳嗽、咯血或痰中带血、发热、胸痛、气短、喘息的病人均应考虑到该病。气管镜检查是目前诊断该病的重要方法，值得推广应用。（朱立明整理）
