山西医科大学附属第一医院外科主任医师 郭建昇
阑尾炎根据病程发展的不同阶段，临床分为四个类型：急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、坏疽穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿。
近20多年来，随着科技进步，微创理念的快速普及，许多外科手术都可在腹腔镜下完成。目前许多基层医院也开展了腹腔镜下胆囊切除术（LC）、腹腔镜下阑尾切除术（LA）等。
开展腹腔镜阑尾手术必备条件
1.硬件支持，即完整的腹腔镜手术设备，有超声刀更好。
2.娴熟的外科开刀手术技术以及先进的微创理念。
3.经过正规的内镜技术训练，并掌握镜下缝合、打结技巧。
4.麻醉条件及技术支持（全麻或连续硬膜外麻醉）。
“打洞”位置的选择
随着LA技术日益成熟，不同的医生有着各自的经验。如早期有四孔法、三孔法、二孔法甚至单孔法，建议初学者最好用三孔法或四孔法。
三孔法位置选择 A孔：脐上或下打10mm孔进镜。B孔：麦氏点垂直向上延至脐水平打10mm孔为主操作孔。C孔：麦氏点水平向左过中线打5mm孔为辅助操作孔。
原则上使用两手操作，镜头位于中央，三孔与目标器官形成一个辐射状，夹角90°左右，便于操作。
操作要点
1.阑尾残端及系膜处理：合理恰当的处理可避免阑尾残端漏及系膜出血。对于慢性阑尾炎根部直径小于10mm者，可直接用钛夹双重夹闭或生物夹夹闭，也可缝扎不必包埋，残端电灼之；对于急性炎症者，阑尾根部水肿、直径大于10mm者，不要企图一次夹闭。建议在根部缝扎一道4号线，打外科结先不要收紧线，用分离钳在此处压榨一下再收紧线。这样使根部阑尾腔缩在结扎线内再进行夹闭，残端黏膜电灼。至于系膜处理，可选择缝扎、电凝止血或超声刀切割。用电钩切割时拉力不要太大，一般均可收到止血效果；也有医生紧贴阑尾切割系膜，效果良好。
2.如何取出阑尾标本：这是预防切口感染的关键。我们知道腹膜有强大的抗感染能力，所以在操作中应在腹腔内创造好标本形态，使之便于从trocar内拖出，而不要让标本与切口各层直接接触。方法如下：
① 慢性阑尾炎的标本一般可直接由10mm trocar内拖出。
② 化脓穿孔性阑尾炎一般较粗、胖，不建议使用标本袋。因为标本袋进入腹腔后即刻被污染。我们的方法是，处理完根部后先不切断，用盲肠及阑尾尖端固定好阑尾，把水肿的系膜从阑尾上剪下，使阑尾变细、瘦身。如果阑尾仍粗，可将阑尾剪为2~3条，逐个由trocar内取出，这样使切口感染机会大大下降。
3.引流：这是传统观念的又一更新。对于上述化脓或穿孔性阑尾炎，整个操作过程是在污染的腹腔内进行，而且手术体位是头低位，在处理完后一般要冲洗。尽管我们把腹腔冲洗至清水且吸尽，但仍建议一定要放置一个引流管在膀胱直肠窝即盆腔最低处。因为手术虽然结束，但炎性刺激对腹腔的作用尚未完全结束，体位的因素及肠间隙等因素，致使术后引流管内24小时可引流出浑浊液体100~200ml。引流管术后48小时可拔除。
4.中转：要用清晰的头脑看待中转问题。我们的目的是最终消除疾病。当遇到炎症严重、解剖不清、渗血严重或医源性损伤等问题时，千万不能有侥幸心理，应果断中转开腹，保证病人安全。避免其他不必要的并发症发生。毕竟微创是我们手术治疗中的一个技术革命，它还没有完善到完全取代开刀。
