首都医科大学附属北京安贞医院呼吸科教授 朱光发
机械通气是抢救呼吸衰竭等危重病患者的重要手段之一，在SARS流行期间发挥了极大的作用。临床上根据患者与呼吸机连接方式，将机械通气分成有创和无创两大类。无创通气是指经鼻面罩(简称鼻罩)或口鼻面罩(简称面罩)等无创方式连接患者与呼吸机进行通气；有创通气则指经气管插管或切开等人工气道连接患者与呼吸机所作通气。近年来，无创正压通气（NPPV）技术取得了重大进展，应用日趋广泛，因其可避免气管插管而受到临床欢迎。
国内外大量随机对照临床研究表明，患者有一定的意识并能配合使用NPPV；有一定的咳嗽排痰能力；动脉血气和酸碱紊乱尚未严重到影响心血管等重要器官的稳定性等，都是使用NPPV的必要条件。因此，在急性呼吸衰竭的发生和发展过程中，实际上存在一个NPPV治疗窗，在这个治疗窗内使用NPPV易于成功。临床上当患者呼吸困难严重到一定程度时，有动脉血气异常 [pH<7.35，PaCO2>45 mmHg（1mmHg=0.133 kPa），PaO2/吸入氧浓度（FiO2）≤300] 和呼吸肌疲劳（辅助呼吸肌参与呼吸、胸腹矛盾运动）而需要通气支持时，NPPV治疗窗打开；当呼吸衰竭进展到太严重，患者出现严重酸中毒和（或）多脏器功能损害时，NPPV治疗窗关闭，这时需有创通气，以免延误抢救时机。
还要注意NPPV施行勿过早，患者无需通气支持时用之不仅对改善预后无益，还可造成资源的浪费。下列情况应作为NPPV的禁忌证：1.呼吸抑制或停止。2. 心血管系统不稳定（不易纠正的低血压，严重心律失常）。3. 易误吸者(严重上消化道出血，明显吞咽反射异常)。4. 患者有鼻面部畸形或上气道梗阻。5. 近期面部、上呼吸道或胃肠道手术。6. 患者一般情况差，神志不清(格拉斯哥昏迷评分<8~10分)，且痰液黏稠或气道分泌物过多，不能进行有效咯痰。此外，根据患者的初始治疗反应对NPPV的应用指征进行纠正，可提高NPPV的使用成功率。如果患者上机1~2h后呼吸减慢，动脉血气分析（pH、PaCO2和PaO2）改善，咳嗽排痰能力增强，提示NPPV有效，可在严密观察下使用。
使用NPPV出现并发症怎么办？
●面罩漏气 漏气与面罩位置不当、固定带过松、气道峰压过高和面罩与患者脸型不适合等因素有关。调整面罩的位置、在兼顾舒适度的基础上适当增加固定带的拉力及降低通气压力可减少或消除漏气。如所用面罩与患者脸型不适合，应及时更换其他类型的面罩。
●面部压迫损伤 压迫损伤与面罩对面部的压力和面罩材料有关。气垫压力超过毛细血管压可引起局部淤血甚至坏死。因此，应尽量控制气垫内压或选用面膜型面罩，必要时间断停用呼吸机。此外，交替使用面罩和鼻罩也是防治面部压迫损伤的有效方法。
●胃胀气 胃胀气主要与气道压力过高、超过患者食道下段括约肌张力（正常约为30 cmH2O，呼吸衰竭患者可低于此值），导致气体进入胃内。此外，患者神志不清或对呼吸机依从性不好时，可发生不自主吞咽引起胃胀气。患者需较高压力支持或神志不清时应常规留置胃管及时引流胃内气体，如果自动引流效果不佳应及时进行胃肠减压。
