哈尔滨医科大学附属第二医院泌尿外科教授 史沛清
春节过后，一位41岁的男性工人饮酒后因腹痛、腹胀、无尿两天入住某三甲医院普外科。该患者平素身体健康，无其他疾病。查体发现，腹膨隆，全腹压痛，肌紧张，但无反跳痛，移动性浊音（+）。尿素氮21.6mmol/L，肌酐558mmol/L，血钾6.5mmol/L。B超显示腹内大量液体，膀胱尿少。CT显示肝轻度硬化，脾大，双肾正常，腹水。临床诊断为腹膜炎、腹水、肾功能衰竭。因血块堵塞尿管，求助于泌尿外科。
我们予以膀胱冲洗，注入500ml盐水却引出1400ml血性液体。因此追问病史，患者曾于发病前饮白酒1斤，饮水500ml，并于醉酒后从床上跌落而至发病。行膀胱造影，见膀胱顶部失去连续性，造影剂外溢。修正诊断：膀胱破裂。急诊手术，放出约4700ml腹腔尿液，见膀胱顶部后壁约10cm的破口，予以修补。术后患者尿液增多，肾功能逐渐恢复正常。
这名病人入院后辗转三天才确诊治疗，其实诊断并非那么困难。究其原因，除医生年资浅、经验不足外，主要是临床思维缺陷。面对类似病例，首先要有一个清晰的临床思维。
必须了解发病全过程，不能漏掉细节和发病可能的诱因以及伴随症状，然后梳理成一条主线。以这名患者为例，由饮酒而引起，而且是大量饮酒，醉酒后尿潴留（当膀胱尿潴留超过300ml后，超出耻骨联合，膀胱壁变薄，容易受伤），又从床上摔下，导致膀胱破裂，引起尿性腹膜炎（腹痛、肌紧张）和腹水。由于腹内压力大，尿液吸收导致血肌酐、尿素氮增高，由此可以解释发生的一切。
患者发病后往往千头万绪，一定要明确存在的主要问题是什么。这一例即是饮酒外伤后引起的腹痛、腹水、无尿。如果对这些症状进行鉴别诊断，逐一分析可能引起的原因和之间的内在联系，结合病史就不难做出诊断。
进一步还需做哪些检查，目的是增加佐证，有助于诊断。譬如，留置导尿做进出量试验，膀胱造影、膀胱镜检查及腹水定性分析。其次是治疗决策思维。本例确诊膀胱破裂后，除非破口小均需手术修补。如果不能明确膀胱破裂，但患者已有腹膜炎体征，发病超过5天，根据模糊思维的理念，即使还有其他未查明的疾病，也有剖腹探查的指征。这也符合急则治其标、缓则治其本的原则。
临床思维能力是决定医生医疗水平高低的关键，是医生对疾病理性认识的过程。思维质量取决于详实的临床资料、充实的理论知识、高质量的临床经验和天赋。因此，外科医生应不断积累、感悟、总结、提高。
