北京协和医院神经科主任医师 万新华
偏头痛是一种常见的慢性神经血管疾患，人群患病率约为5%～10%。偏头痛发作一年以上有可能转变为慢性偏头痛，即每月发生头痛的天数在15天以上，严重影响患者的工作和生活。尽管药物及行为治疗对偏头痛有一定效果，但仍有部分病人存在对多种治疗的抵抗，成为顽固性偏头痛。
个体化治疗效果最佳
发现肉毒毒素可以治疗偏头痛，是从美容中观察到的。美国头颈外科医生Binder WJ等最早应用BTX-A除皱美容时观察到患者的偏头痛因此得以缓解。
肉毒毒素治疗偏头痛，通常根据个体情况选择注射部位并安排疗程，可以达到最佳疗效，即明显缓解疼痛，减少偏头痛发作的频率和程度。治疗操作简单，没有中枢神经系统的不良反应，不必每天数次服药，为慢性或顽固性偏头痛患者提供了新的治疗途径。
肉毒毒素治疗偏头痛时，治疗剂量因制剂、疼痛严重程度、个体敏感性等而异。注射方法也应遵循个体化原则，以谋求最佳疗效。在偏头痛患者头、面部注射时应用较高浓度、较低容积的策略可减少对非靶肌肉的不良作用。
注射部位选择是关键
应用肉毒毒素注射治疗偏头痛时，注射部位的选择是取得良好疗效的关键，针对疼痛点和扳机点的注射治疗效果最好。最常选择的注射部位是额、颞和颈枕区，一种常用的有效方法是让患者用手指指出头痛的具体部位及放射区域，在患者指出的每个区域多点注射，注射点间隔1.5-3厘米。这种疼痛点注射法常能用较少的剂量取得较满意的疗效。
少数患者在肉毒毒素注射后的几小时或几天内，头痛症状有戏剧性缓解，但多数患者的症状改善是逐步出现的。通常患者仍需继续服用治疗头痛的药物(如扑热息痛、非甾体类抗炎药和曲坦类药物等)，直至肉毒毒素起效后再逐渐减量。同时，患者仍要尽量避免头痛的诱发因素(如吸烟、噪音等)。大约80%的患者在4~5次治疗后，头痛症状有很大程度的好转。
必须遵循严格的适应症
目前没有单一种药对所有偏头痛患者普遍有效。当偏头痛不能为常规药物控制时，或严重依赖药物及出现不可耐受的毒副作用时，可以考虑使用肉毒毒素。
下列几种情况下偏头痛患者可以考虑应用肉毒毒素治疗：
1.慢性偏头痛预防性药物治疗效果不佳，或有严重不可耐受的不良反应。
2.拒绝每日服药或有口服药物治疗的禁忌症患者。
3.偏头痛合并颅、颈肌张力障碍。
4.偏头痛合并偏侧面肌痉挛。
5.偏头痛合并肌紧张性头痛等。
由于肉毒毒素注射为对症治疗，一般只能缓解症状而非治愈头痛，且治疗效果通常是渐进出现，费用较高，所以一般情况下不推荐偏头痛患者广泛采用肉毒毒素注射治疗。有研究选择相继服用3种以上药物、足量预防无效的顽固性偏头痛患者，有效率为41％，但偏头痛病程在30年以上的患者对肉毒毒素的治疗反应欠佳。
对制剂过敏是绝对禁忌症者
肉毒毒素唯一绝对的禁忌症是已知对这种制剂的任一成分过敏。相对禁忌症及需要注意的人群包括：妊娠和哺乳妇女、凝血性疾病或同时抗凝治疗者、注射部位感染者，慎用于全身性神经肌肉病患者，避免同时应用氨基糖苷类抗生素及其他干扰神经肌肉传递的药物。
需要注意的是，患者在前次注射后肌肉仍较松弛的情况下要求再次注射的情况并不少见，但前一次注射效应部分尚存时再次注射的疗效欠佳，且顾忌中和抗体的形成，一般认为重复注射肉毒毒素至少应间隔3个月。某些患者因气候变化而诱发头痛，因此常在春季和秋季需要注射。
副作用可自行缓解
肉毒毒素注射治疗偏头痛的副作用包括注射部位的疼痛、肿胀和淤斑，眼睑下垂、局部无力、面部不对称、感冒样不适、口干、皮疹和瘙痒等不良反应，一般短暂且轻微，均可自行缓解，无需特殊处理。在极少数情况下肉毒毒素注射也能引发头痛，尤其在合并有慢性疲劳综合征和/或纤维肌痛症的患者，同时触发头痛也可能与操作技术、针刺损伤有关。长期反复多次接受肉毒毒素注射的患者有可能产生中和抗体，表现为对再次注射肉毒毒素的反应减少或无效。
链 接
全国可以开展肉毒毒素治疗偏头痛的部分医院医生：
北京协和医院神经科主任医师万新华
浙江杭州邵逸夫医院神经科主任医师胡兴越
