时间：2008年6月15日
地点：国际会议中心三层
下面有请北京大学人民医院糖尿病中心主任、中华医学会糖尿病分会副主任委员纪立农教授做"糖代谢与卒中的社区管理"报告。
纪立农：非常感谢"天坛论坛"以及健康报邀请我和大家一起来讨论有关卒中和高血糖的问题。因为，大家可能在会议上已经反反复复听到，有关临床医生在现代医学中的重要地位。今天我主要想利用这个机会，和大家介绍一下高血糖和卒中关系，以及循证医学。
我下面要和大家讨论三个问题，第一高血糖与卒中的相关性、控制高血糖是否能减少卒中发生的危险性、糖尿病人群卒中的综合防治。
高血糖在这个会议上已经有好几次机会进行详细讨论，高血糖根据血糖水平，基本上分成两个阶段：一是糖调节受损，这个阶段是指血糖处在正常人和糖尿病正常的水平，今后这种人出现糖尿病和心血管病的几率都会增高。经过血糖检查，可以检查出血糖情况。所以，到了糖尿病的阶段，因为葡萄糖在血液里面，血液是无处不去的，所以是一个全身的疾病。这些疾病包括眼病，目前是致盲的最主要的原因之一，在发达国家之一是首位。糖尿病可能导致肾功能不全，另外可能会出现截肢残疾的情况。但是真正糖尿病死因，如果分析死因的话，大概有2/3糖尿病患者是死在心脏疾病或者中风上。非常可惜，我们国家没有大样本糖尿病病人死因的分析，但是根据中国和亚洲的情况，中风是一个非常主要的原因。因为亚洲人中风发生风险是比较高的。
高血糖导致血管病发生，其实就很多基础性的研究，显示高血糖可以投入很多的路径导致血管内损伤，以及血管壁动脉粥样硬化和血管壁以外的过程。最后使得供血发生了问题。所以机制已经很清楚了。但是，从流行病来看，这些基础性的研究，主要集中在动物实验、体外细胞学的实验。大家可以看到这个研究，我这里有两个题目，首先看这种病的现象，对于两种不同的状况人随访发现，血糖水平在糖尿病前期或者是糖尿病病人在长期随访以后，出现脑血管病变的风险是那些血糖正常人接近大概2倍多。这里有两个题目：一是这个幻灯片从一个专家手里讲课的时候用过的，题目是"高血糖增加脑卒中的风险"。我在下面又写了一个题目"高血糖和脑卒中风险增加相关"，大家看看这两个题目有没有什么区别？第一个题目告诉你们因果关系，告诉高血糖作为危险因素使得脑卒中发生风险增加了；二是告诉他们之间是相关的。到底是高血糖导致脑卒中，还是脑卒中导致高血糖，这是一个双向的关系，没有一个因果关系。我想告诉大家，如果大家去看文献或者听报告的时候，这些来自于流行病学的调查，只能给你这样一个关系，就是他们之间是相关的。
有研究表明高血糖是和脑卒中之间有很密切的联系，但这仍然是一个流行病学的研究，只是说与风险增高相关，而不是说增加风险，因为这种研究是让你下不了这样的结论的。也有很多研究都揭示出糖尿病是卒中的独立危险因素。这里仍然是一个危险因素，就是说不是一个病因，这是流行病学告诉我们的。在大型临床实验中可以看到一些数据，比如在英国做的著名UKPDS研究，这个研究对照在二型糖尿病里面，强化治疗和不强化治疗的问题，这里表明对整群流行病学调查发现，糖化蛋白水平每增加1%，发生卒中的风险增加12%，或者是糖化蛋白水平每减少1%，卒中风险下降12%。 对一型糖尿病强化治疗后的随访研究可以发现，在前6年是一个强化治疗，有一组是强化治疗，有一组是一般的治疗。在实验结束了之后，我们发现曾经接受过强化治疗的人，它的心脑血管病变的发病风险还是有一定的下降。
现在为大家提出这样一个问题，高血糖是不是糖尿病血管病变的病因？或者具体到今天所谈的卒中，是不是卒中的病因？这里从科学来讲，有不同的命题，大家可以看到，在前面回顾的流行病学的调查，是看到了血糖高的人出现血管并发症的风险是增高。但是，到底是不是高血糖导致的血管并发症增高，还是说他们同一个病因的不同结果？这在我们以前流行病学里面，是看不到这样的关系。也许是有一个共同病因，除了导致高血糖增高以外，还导致血管并发症。如果这样的结果，就像一个苹果树上在不同的树枝上结了两个苹果，如果摘掉了这个苹果，对那个苹果是没有影响的，除非你把主干砍掉，这两个苹果才同时落地。如果同一个病因既造成高血糖也造成血管并发症的话，这个时候你控制高血糖对血管并发症没有影响，怎么解决这个问题呢？就是大家经常听说的RCT试验。它的精髓是随机分组，前瞻性的随访，控制性的研究，所谓控制性的研究，就是把你所要调查的危险因子，比如我们前面看到如果把高血糖假设为血管并发症的危险因子或者是病因的话，在这个试验当中就人为让血糖在随机分组后的两组间保持不同。我们对这个人群进行随访，如果临床结局不同，正好血糖低的那组心血管并发症的发生风险降低，这个时候可以认为这种危险因子造成临床结局不同的原因。通过这样的研究，我们才能把危险因子转化成病因。这一点非常重要。
也就是说，当我们有明确病因以后，才能在指南上推荐医生控制这些危险因子以达到减少不良临床的不良结局。这种过程在动物试验实现不了，是在试管里实现不了，就是说我们人类必须为这种科学求证，以为今后更多人是否获益付出代价。也许这个试验是阴性试验，没有任何收益，我们必须要用人类来做这样的研究。这就是大家平常所听的临床试验。
我们现在控制高血糖能否减少卒中的风险性，在临床试验当中的结果是什么样的？这是著名的UKPDS研究，这里面研究普通治疗组血糖水平在十几年的期间是这样一个水平，而强化治疗，就是随机分组以后，故意让血糖控制更好一些，血糖是在这样的水平。虽然这两组控制都不好，但是这两组保持的一个差距。这样的话，给你机会了解在不同的血糖水平下临床结局有什么不同。这就是研究结果。
大家可以看到，它对总的心血管影响是没有什么。虽然下降了25%，但是统计学上没有显著性的差别。如果我们去看两组分析，看对中风的影响，几乎是一个中性的结果。也就是说，这种强化治疗既没有减少发生中风的风险，也没有增加中风发现的危险。
我们看最近的一个试验，这个试验是在上个星期刚刚公布。以前人们觉得血糖控制得不够严格，糖化蛋白水平在7，大部分时间强化治疗的糖化血红蛋白都在7以上。人们提出一个问题，是不是当时血糖控制不严格，我们看不到控制血糖对大血管病变的影响。现在有了新的控制血糖手段，尤其是药物联合治疗，有机会看看在更低的血糖水平下，大血管病变发生的危险。通过这个试验可以看到，这是普通治疗组，糖化血红蛋白保持在7.5左右；这是强化治疗组，糖化血红蛋白基本上可以控制在6.4左右。如果我们看主要的心血管事件的话，包括中风在内，没有显著的差别。
在这个试验里面，提示更强化的血糖控制也没有能够给大血管病变带来更好的益处。这是一个研究的分析。大家看中风，这是全部的心脑血管事件，没有什么差别。这条线代表是中性的结果，如果落在中间这条线上就表示，既不造成大血管病变事件的增加，也不造成大血管事件的减少。而脑血管病变是在这儿，也没有看出来更强化的血压控制对于脑血管病变的影响。在美国另外一个研究中，这个也是在上个星期发表的，这两组在随机分组以后，一组保持在7.5，另一组保持在6.4左右。在这种强化治疗的病人中，死亡的风险增加了。虽然增加的数目不多，但是都有统计学的差异，就使人们担心，这种在老年的人群中，更强化的血糖控制，把糖化蛋白控制在6.5，可能会造成其他的疾病。
我们反过来看，2006年的美国ASA的卒中和TIA预防管理的指南，这些证据还是没有被这些大的临床试验所撼动。对缺血性脑卒中或TIA的糖尿病患者，建议将血糖控制在接近正常水平以减少为微血管病的合并症。这个里面有足够的循证医学证据。但是可能减少大血管病变的综合症。上面的分析是最高级别的循证医学的证据，是一级推荐，A级证据。在大血管的病变上用的是可能。在临床试验里面，看到了减少的趋势，但是没有明确的证据，仍然是属于B级的证据，目前我们降低血糖主要是为了减少微血管病变，是不是可以减少大血管病变还要分层地研究，比如说哪些人群适合用更严格的血糖控制，哪些人群不适合。在这个里面，糖化蛋白的指标达到7，如果减少血管病变的话，控制在7是一个比较安全的水平，可以减少血管病变，但是又不至于造成更多的因为强化血糖所带来的副作用，比如说严重的低血糖，甚至是死亡率增加的现象。
*因此，目前在国际上现在有两个血糖蛋白的控制目标，我们国家推荐是6.5%，美国推荐是7%，目前在美国仍然可能还是7%，并不会降到更低的水平，今后是6.5%还是7%，还需要更多的研究，在这里，如果大家在社区管理糖尿病病人，无论是得过中风，还是没有得过，他的糖化蛋白大概控制在6.5-7之内，7是最起码的达标水平，大家一定要学会用糖化蛋白来代表血糖平均的控制。
如果控制血糖并没有在防治中上发挥更大的作用，但是有没有其他的方法，下面我给大家介绍一下综合防治。首先是降压，这个在普通的人群里面已经有非常明确的证据证实降压治疗无论采用何种降压药物个只要血压的改变是减少糖血管病变最主要的获益途径。这个研究就证实采用ACEI的降压治疗可以使血管的并发症明显地下降。在这个研究里面有一个MICRO-HOPE，因为大量的试验里面有很多的糖尿病病人，在这个里面可以看到，雷米普利这种药物可以明显地减少卒中试验发生的风险，这个也在其他的研究里面得到的验证。
降血脂治疗，这个研究专门用的是糖尿病患者，并且血脂不是很高水平的。我指的血脂是胆固醇，通过安慰剂的对照,发现除了能够改善总的心脑血管事件以外，对脑卒中也有明显的改善作用。说明这种药物的降血脂治疗可以明显地改善卒中发生的可能性。
阿司匹林是美国的女性健康研究，在这个健康研究里面，把3万多个人随即分开两组，一组吃阿司匹林，一组是采用所谓的安慰剂，这个结果也发现，能够对脑梗死和脑卒中有明显的预防作用。所以，从糖尿病病人中所获得的证据都和普通人群获得的证据是一样的。糖尿病虽然复杂，但是有各种各样不利于各种血管病发生的因素，但是这些药物在普通的人群里面有效，在糖尿病人群里面仍然有效。
内分泌科的大夫看病就是这样的图，这张图是微血管病变是这些部委，大血管病变是这些部位。糖尿病足既存在微血管病变，也存在大血管病变。我们控制血糖，医学的证据告诉我们，控制血糖主要的目标是减少微血管并发症。控制高血压已经有很多的循证医学证据，既可以减少微血管并发症，也可以减少大血管并发症。控制血脂主要的目标是减少大血管病变。
抗血凝药物主要是为了解决大血管病变。大血管病变主要是缺血性心脏病、中风和周围血管病变。这是来自于很强的流行病学的证据，通过戒烟来减少大血管病变。平常在社区、在医院里面，有各种各样的学术会议，有各种各样的医药代表来找你们看病，或者你们的病人去参加各种各样的健康教育，最后是卖产品。会拿着这些健康教育的宣传册来找你们，甚至有一些非常大的媒体的报纸也登一些治疗。会说可以减少糖尿病的微血管并发症，可以减少大血管并发症，可以减少外部血管病变。如果摆在你的面前，如果是一个正规的降糖药可以用，如果是正规的降压药可以用，如果有明显的改善胆固醇的药物可以用，抗凝治疗广泛使用的只有阿司匹林。在我们的治疗医嘱上治疗非常简单。
这些是经过几十年流行病学和体外实验研究，特别是这种大的临床试验，是很多人的生命换来的数据，最后落实到临床指南上，我们认为这是金科玉律。不是哪个人可以改善哪个病变，因为是危险因子，所以就可以改善哪个病变可以治疗的。
虽然今天我谈的话题是从血糖谈进来的，但是循证医学证据告诉我们，控制高血糖可以改善微血管病变。要改善大血管病变需要严格的降压，严格地降脂。二型糖尿病的病人几乎所有的超过40岁的人都需要使用阿司匹林，几乎所有的超过40岁的病人都需要使用他汀药物。有没有使用的适用症，有没有使用他汀药物的适用症。血糖控制稍微地复杂一些，血压的控制也稍微地复杂一些，因为他需要多种药物并且在不同的病床上使用的药物种类结合起来会不一样。
回到社区，就像刚才王总向大家介绍的属于"三进"项目，这些是知名专家进社区。我们是双向共同管理糖尿病的理念，我们医院在前些年和社区医生交流之后，定下来所谓双向转诊的建议，这个建议规定了社区医生在糖尿病管理中的职责，和综合医院的医生，不是像这种大的综合医院，像人民医院、北大医院、协和医院，有很多专科的内分泌的医院。什么样的情况从社区转向综合医院和什么样的情况下从综合医院转向社区。在社区的责任管理中，发现疑似糖尿病病人和高危人群，对确诊后的认清提供初步的糖尿病治疗按，随访、监测代谢异常、高血压的控制和并发症的情况治疗效果不好的糖尿病人要及时转诊。综合医生是帮助明确糖尿病诊断和分型，确定糖尿病及其并发症的治疗和监测方案。治疗糖尿病急性和慢性并发症，提供全面的糖尿病教育，指导社区医生的工作和提供对社区医生的继续教育。
这种理念和以前对社区医生的培训是不一样的，因为我们以前对社区医生的培训是按照对专科医生的培训，糖尿病从A讲到Z，恨不得最后培训完了以后就成了内分泌的医生，根据我们这么多年的经验，社区医生要管社区人民的从出生到死亡的，他没有精力像专科医生一样去管理糖尿病。我们让社区有一些人要大医院去看，大家大医院和社区之间采用同样的治疗方案的话，病人在哪都可以享受同样的治疗照顾。这是我们需要做的。
我们建议从社区转向综合医院的情况包括诊断方面，治疗方面。如果大家感兴趣的话，我们可以把它放到健康报上，社区专版上，这只是我们的建议，也不是政府的指令，希望大家以这个为参照，把社区的病人管理得更好。
这是双向转诊一些具体的条件。谢谢大家。
马健国：非常感谢纪立农教授的精彩演讲。我们用五分钟的时间请大家提问。
提问：你刚才讲的双向转诊，在社区服务中心这块，怎么和综合医院转诊非常顺畅地实施下去。我们遇到的问题，病人转上去容易，转下来非常的难。
纪立农：双向转诊建议是针对基本的医疗在社区的病人。比如说本来就是一来看病，或者是工作单位，或者是其他的一些转诊，我就一直在医院来看病，比如说他的单位就在我们院附近，他来看病，这个不是。我们只是说根据我们和社区交流的经验来建议这样一个转诊的标准。比如说您的社区和哪个大医院可能还是要具体地沟通。这样的话，如果大的医院，已经认识到和社区的沟通是有意义的话，不会把病人留下。我们现在的医院已经扩大，都是有关医院的社区共同体，治疗共同体的概念，以人民医院为中心和西城区的很多社区医院构建一种双向转诊合作关系。通过网络、通过建立起来的机制，来保证病人是在大医院和社区双向流动的，而不是以前单向的这种。所以这一点需要有机制促进，而不是说一个随便的、松散的。这一点具体如何操作，这可能和医院有关系，也和政府有关系。
追问：我们在运行过程当中发现特别的困难，刚才您提到的很多机制方面问题。比如大医院和社区医院利益点不一样，大医院和小医院转诊方案上，以及病人在大医院及小医院费用发生和医保的关系问题上等等存在很多的困难，真正的双向转诊从业务上可以做到，但是从具体实施来说实现起来很难。
纪立农：我们在西城区构建共同体平台的时候，其实是政府牵头，比如我们项目的组长是西城区的副区长，医保局局长等等这些部门都参加。所以政策在可能情况下要围绕着这个项目转，比如医保报销问题、费用结算问题。但是我们想用这个提醒社区医生，在某些情况下，你是必须要转给大医院才能使病人的长期健康得到保证。这也是另外一个目的。
提问：在临床工作当中经有医疗代表来找我们。
纪立农：我刚才说了不但是找你们，因为很多社区特别是退休人员非常忙，差不多每个星期都要参加一两次所谓健康教育，这些健康教育基本上都是卖药的目的，最后每个人花几十块钱、上百块钱揣一堆药回家。如果这是一个正规的降糖药或者正规的降压药可以，而其他的药物有没有严格的特别是大型在很好的单位组织下做的临床试验结果，证实它的有效性，更重要的是安全性，这些数据不是随便一个药，不是宣传页上写得很好就可以用。比如说看引用的文献都是某些地方刊物，而没有一个很好的国外或者国内大型刊物文献的话，基本上再观察一下，不要急于使用。
马健国：下一个演讲者是周玉杰教授。周教授是北京安贞医院老年心脏病科主任，他演讲的题目是心血管疾病冠心病的社区防治。
周玉杰：很愿意和大家进行交流，我利用短暂的一段时间，把心血管现在的进展性东西给大家介绍一下。
社区医生在欧美像我们这样的医院没有这样的病人，一般都是做一些心脏搭桥等在我们医院进行，其他的病都推给社区。我们地区每周都到大屯派专家出诊，这样可以搭起一个桥梁。健康报的社区版很重要，我读了一版，我觉得写得很好，对于一些大医院三级甲等的医院做一些工作，希望我们能够做一些工作，让社区医生在第一线可以解决病人的问题。
大家可以看这张图片（见图），人类从猿人到石器时代到现在的计算机时代，现在我们在医院工作上状态这样，我们的体型这样变化，生活方式也改变了。纽约有一张图显，人的脑袋越来越小，但是原来靠着劳动获取食物、生活，现在靠着头脑生活，我们现在每天靠着脑力劳动生活，运动越来越少，生活方式的改变，最后我们的体型发生了改变，代谢也发生了变化。刚才比较吃惊的是，刚才纪主任讲的，心血管的医生和脑血管的医生带来了很大的吃惊，中风的发生率，这么强化的治疗，并没有下降。世界卫生组织说糖尿病就是心脏病，我们正在拼命学糖尿病的知识，去治糖尿病，最后治来治去出现一个问题。根本的问题就是人体代谢的问题，我们还有一些解决不了的问题。因为人体代谢的方式发生了改变，我们的细胞代谢、组织的代谢，在各种能量转换上，由于我们工作方式的改变、生活方式的改变，可能发生了代谢的改变，光治标，不治本，吃了那么多药片，但是解决不了人的代谢的问题。
这是我个人画的一个片子，现在人灰色的是静脉系统，人类将来可能就像地球，江河就是地球上的血脉，如果江河被堵住以后，就出现堰塞湖，堰塞湖出现就会出事。动脉系统堵住了，从脑到心、到外周，小到肾小球等等可能最终结果都出现动静脉系统出现问题，这可能是我们人类最大的障碍。
现在社会上出现了三个趋势，糖尿病、高血压、高血脂，其实有一个概念跟大家纠正一下，现在无论健康报也好，各大杂志报都改过来了，不说高血脂了，我希望各个医生从今天开始，没有改过来口，一定要改过口来。大家知道血脂有三种胆固醇成份，有一种是高了好了，你不能说高血脂，应该说血脂异常，有高的需求。我们说糖尿病是"甜蜜的杀手"；高血压知道自己是高血压的不到1/3，我们叫"无声的杀手"；血脂异常就是"微笑的杀手"。
高密度的胆固醇水平变化和低密度水平变化和人的心脏病有关系吗？早就发现了，低密度的胆固醇水平降低1%，冠心病的风险就降低了1%，如果反而，增高1%的话，冠心病就增高3%。（原文如此?应该是1％与2％吧）
所以说，胆固醇的升高是增加冠心病死亡最重要的一个危险因素，在说话的血脂里面胆固醇最重要。我们看看5岁儿童有脂质的沉积，这是20岁的青年有脂质的沉积。还有一些纤维斑块过程，再发现有斑块的过程、溃疡的形成。冠心病都是形成这样的斑块，这是动脉硬化发展图（见图），整个全世界的医生必须学的图，不知道大家重视不重视这张图。从10几岁开始有泡沫细胞、脂质细胞是否沉积在表面，然后动脉发生，协调一些纤维的斑块，破裂以后，像地震一样震，最后形成血栓，把血管堵住了，终点实践就是不稳定心绞痛、急性心急梗死、缺血性中风、周围血管疾病、心脏猝死。这就是从没有临床症状，到不稳定心绞痛到极高的表现。从这张图中可以看到，动脉硬化是植根于青少年，发生发展于中青年，发病于中老年。所以我们应该从娃娃做起，一定要从小孩开始注意动脉硬化的发生发展，要进行教育。
这是一个32岁的青年，当时下肢动脉有问题，在医院做手术，最后没有保住坏死了，把他的腿截肢了。38岁的时候，他发生的心急梗死，他的腿已经没有办法做冠罩，后来他又上北京来，到安贞医院，又给从这个地方放支架好了，后来出院了。这么年轻的人发生了一些下肢动脉的病，又是心肌梗死，所以冠心病的早发越来越多涎了。
这个图看了不要头疼，整个血脂的异常我们看，从肠道的吸收，到肝脏的处理，然后到组织中的社区、代谢，是经过了这样的途径的，实际上有一个HMG还原酶是最重要的，所有这个药物走的程序目前都是这个程序，我就不细说了。大家应该知道，冠心病病人有一个遏制冠心病发病的药物，北欧有一个4S试验，用了4444例病人，一半吃了他汀类药，一半没有吃。观察发病率4年半的时间，发现吃他汀类药冠心病发病率，得心肌梗死发病率明显下降，大约下降到30%，在像糖尿病有50%的下降风险。所以冠心病要想长命百岁，有一种药物，就是"他汀"药物。我们担心人类把胆固醇降太低，能不能死人，最后没有动力了，胆固醇也是有用的，但是现在正式，胆固醇如果降到62，病人的生活、人类的生活没有什么影响。癌症发生率这些其他的、肝脏的都没有太严重的损伤，所以就证明胆固醇越低越好，现在低的值是60.8%，我们预测到50%的问题不大。
这个公式是让大家记住的事情，胆固醇有的单位是摩尔，有的是毫克，我告诉大家一个很简单的办法，但胆固醇的摩尔数乘以40，就得到了毫克数。甘油三酯密度比较高，一个是90，一个是40，这两个乘40，那两个乘90就可以了。我们有的大夫搞了很长时间，不知道什么是谷-丙，什么是谷-草。必须得在电脑上看报告才可以知道。L是谷-丙，S是谷-草，我们一般看谷-丙，不是看谷-草。
我们医生的眼里低密度胆固醇是我们最大的敌人，并把好几个药都合在一起，社区医院的医生容易出现，低密度的胆固醇也高，甘油三酯也高，就给也给吃了治甘油三酯的药。不到万不得已是不能合用的。只要用治胆固醇的药就可以了。
我们对于调脂是对高危病人最重要的，我们一些三级甲等医院给病人开的处方，病人胆固醇并不高，是正常的范围内。到社区医院，社区医院大夫认为我们三级甲等医院开的药是为了挣病人的钱，这个病人得了心肌梗死，或者有糖尿病的心肌梗死，他的胆固醇目标值是小于70毫克，这是两个医院错误的理解。高危的小于100，极高危的要下小于70，中等的要小于100。根据有什么疾病选择哪个目标，这是大家一定要知道的，我们不是降低胆固醇的目标，而是要降低心脏和脑卒中的发生率。
所以，一个病人来了以后，我们根据血脂异常的病人和高危的病人确定目标，一定要达到一个目标，就是数字化的标准，必要时要强化治疗。做了这么多的试验，大家说，能不能吃一种药物把斑块下降或者是减少了呢？中医发现，他汀类药物吃了以后可以把斑块缩小或者是稳定的可能，我在网上，在美国发过来一个报道，当时是ACC的大会主席亲自发表的这个试验，他是这个试验的领头人，他发现用这个药一段时间，整体血管斑块的体积在下降，我们内科医生认为，人类登月球，说走错了一步，是他个人的一小步，是人类探索史上的一大步。这也是，抗动脉硬化的一小步，是抗衰老、稳定斑块的一大步，一个飞跃，所以我们要把斑块，像石头一样的东西退化掉。
死亡原因发生的改变，1990年的时候，肺炎和流行性感冒在首位。2000年的时候心脏病占在的首位，现在肿瘤在2，中风在3。在新西兰的杂志上，中国的一个人登的文章，大于等于65岁的人，心血管的病人死亡最高，脑血管在第二，肿瘤是第三。大于65岁的人里面是肿瘤是第一，脑血管是第二，心血管第三。城市我们可以看到，肿瘤是第一死亡率，心脏和脑血管几乎要并驾齐驱，我们的死亡机构像西方一样发生的根本的改变。未变富先变老的趋势是很重要的。
我们先看人类的深入方式在改变，我们有家族史、老龄化和频繁的应酬，包括吸烟、肥胖的儿童，都是现在心血管疾病的危险的因素。现在胖子是明显增加的病人。有一句话是出门就打的，进楼就电梯，到哪都找电梯，所以吃饭的时候，本来都很胖了，还吃碳水化合物，都是车来车往，吃一些油炸的食品，所以我们主张医生最好上班的时候走楼梯，所以医生宁可出汗也要走楼梯。然患者带动病人去做健康的生活方式，大家都认识这个人，在总统级别干部里面他的腰围是最好的，他每天再忙都运动。我们常常有讲知识的人都说，美国的总统再忙也都运动，也就是说，他健康的生活方式是做得不错的。
动脉硬化我们看到的是冰山之一角，水下的严重反应还是很重要的。过去是生锈了，就和烟筒一样，时间长了就生锈了，最后老化了，人就衰老了，现在不是这样的，叫发火了，有炎症了，火山是稳定的火山，血管的斑块是这样的，活的火山喷发了以后就形成了火山，是火山的理论，不是生锈理论，生锈是人的衰老。这是螺旋CT来筛选的，看到不稳定的斑块。如果病人没有解剖学的证据，情态学的证据，不要给他的体验报告上写心脏正常，我们做的心电图，心绞痛的病人一般是心电图正常的。所以不要轻易写，在有限的范围内，没有见到异常就可以了。有的病人有症状，建议做螺旋CT，是很有用的。阴性预测值是95%-98%。螺旋CT现在是很有用的。
心血管疾病治疗的金字塔，药物治疗是底座，我们现在是药物治疗，包括一些基因治疗，未来还有分子治疗。罗斯·奥斯曼（音）先拿一根导尿管，17次插到自己的心脏里面，开创的记录的先河，他插入心脏的照片在这儿。最幸运的是瑞士的，有一个伟大的医生，在70后的时候，发明了一个球囊去扩张，美国人胆大，把他请到了美国，搭桥的时候，把球囊塞进去，扩张一下，人类第一个心脏手术在美国就诞生了。他很兴奋，回到了瑞士的时候，找到了一个病人，在9月14日的时候扩张了一下，在9月16和10月20日的时候照了一个照片，后来这个病人进入了三次的介入。于是就产生了一个无知无畏的病人，又碰到一个非常热情的医生，一个伟大的技术诞生了。
美国在去年10月份的时候，30年的纪念日技术，这个病人就是他，他到了心脏病大会的主席台上，带着主席的卡，全场的医生都给他鼓掌，没有他就没有我们心血管介入医生的这个技术。但是球囊扩张后来发现扩完了以后，30%-50%的病人又回来了，后来又有了药物的。我给大家看一个病人，我们看到一个病人，他们在我们国家有狭窄放了一个支架。第二年心绞痛，后来又给放了一个支架；第三年又心绞痛，让病人搭桥开通了；第四年桥又闭了，就没有办法再作了，后来我们把这个地方又打开，又放了两个支架，一共有五个支架挤在分杈的地方，给它扩张好，最后解决了这个问题。这个病人现在活的挺好的，这个病人气色比我还好。这是刚做的螺旋CT，这5个支架放在这儿还是很通畅的。
从球囊扩张，有54%的病人还要重复做，放一个落支架以后，16.7%的人在做，搭桥是8%，当时外界搭桥比较牛气，后来有了药物之后，就降低了6%，现在药物支架和搭桥的水平是一致的。原来球囊扩张生存力不高，73.5%。放的药物支架的病人，病人一定要吃阿司匹林12个月以上，不能停药，中间拔牙都不能停，外科手术都得带着药。大家看支架放在里面了，支架裸漏了，所以大家不要给病人停药。我们现在血管可以向刮胡子一样，把它刮下来，或者是用一个磨头，给它磨下来。现在还有一个技术，医生不用换手术服了，打着领带，喝着咖啡，可以做病人的手术，这是全自动的，不用穿手术服了。大家发现这个技术，谁电子游戏玩得好的人，就掌握得快。
还有一些支架让细胞很快就粘上支架，让支架的表面很快地愈合，不用吃很多的抗血板的药物。还有一个是金属的支架，在几个月以后，就看不见支架了，6个月就可以吸收了，最后就没有支架了。60年代，心肌梗死的死亡率是30%，60年代以后，就15%，80%是10%，现在是降低到5-8％左右。现在我们是能吃药的就不放支架，能放支架的就不搭桥。能吃药的上社区医院吃药，到社区医院吃药的病人还是最多的，到我们这样的医院还是经过社区医院转的。像美国一些很大医院的大夫，定期请社区医生吃饭，什么时候可以转病人，全靠社区给哪个医院转，医保就可以给哪家医院生存下来，反之，哪个医院就被医保消灭掉了。
现行趋势，能支架就支架，不能支架就搭桥，不管放的支架也好，搭的桥也好，一定要吃药的。他汀是一场革命，刚才纪主任也讲过。现在没有希望的病人进行细胞移植技术，可以把干细胞移植进去，也是在探索阶段。现在搭桥的医生，因为病人就越来越少，还有桥的问题，从胳膊的搭桥，565年的时候，被闭塞了三分之一，最好的是乳内动脉的4.8%的，搭乳内动脉的是最好的，但是乳内动脉只有一根，有的时候选择这个是很重要的。放支架比搭桥的死亡率少一些。
心外医生和心内医生联手做，病人做一个搭桥手术。如的动脉搭上的以后，事件的发生率是2%，用了药物支架是10%，把他合在一起是最好的，把内外科在一个手术室里做，外科把不能放支架的进行搭桥。所有的病人做好了手术以后，都要吃一些药物，像冠心病，阿司匹林的药是一定要吃的，是把斑块吃掉还是怎么样，吃药还是很重要的，不要忽略了药物对血管内皮的影响。吃一些他汀的药物，使斑块发生稳定性的变化，吃他汀类的药物斑块6个月以后就变小了，所以社区医院的用药是非常重要的。
我们可以看到，心血管疾病的心肌梗死危险因素和腹型肥胖、缺乏运动和生活压力比较大有关，中国人的健康调查可以看到，高血压患病率是1.6亿人，血脂异常是1.06亿人，糖尿病是2000万，肥胖是2000万，超重2亿人，烟民3.5亿。我们现在心血管综合防治是防发病一预防，比如防有没有斑块，还有防心肌梗死。未来心血管可以发展到什么程度，我们的视野还没有打开，忘记了打开的镜头，心血管的研究和发展是比较快的，我们想它的未来每半个月，每一个月都有新的进展，都有新的药物的出现，给我们的病人和医生都带来了很大的希望。谢谢。
马建国：由于时间的关系，大家提两个问题。
提问：因为我们每天接到一些病人，基本上经反馈到北京三甲医院的化验单，没有安贞医院的化验单位，别人都不大感兴趣。惟有安贞医院和其他的医院不一样，这样给病人导致很多的不方便，因为病人自己有笔记本记，这个怎么不一样，我是明显地高，所以我们觉得安贞医院是否可以跟大家同步。第二个问题就是，他汀类药很多，在平时临床上应该怎样选择？
纪立农：这两个问题很好，安贞医院的检验标准是参加全世界的质量控制的，应该是这样的。现在我们有一些习惯的问题，比如说血压，北京人血压用毫米/注，国际上有的是千帕，长江以南都是千帕，所以有千帕换算很麻烦，所以有一个习惯，像胆固醇也是，胆固醇北京人记毫克，南方人记摩尔，我觉得你的建议提完的以后，我们开始进行做这个工作，我希望一定让安贞医院和其他的医院一致，不光是我们的医院，其他的医院也有这样的问题，我们要把摩尔和毫克统一了，现在摩尔不好记，毫克比较好记。
第二个问题，他汀类药到底哪好，刚才前面有一些同志说了，哪个药厂都是自己的好，到底哪个好，所有的他汀都有共性，有调脂的作用，有调斑块稳定性的作用，所以分不出哪个好坏，是根据说明书，根据他们自己的经验，哪个经验更好就用哪个，在安贞医院的处方里，可以看到很多大夫用不同的他汀的药物，不能代表他的倾向是怎么样的，就是说，大夫只是按经验去选的，按照循证医学去选，没有其他的干扰因素，没有很大的区别。
马健国：下面有请王拥军教授演讲，他演讲的主题是"缺血性卒中二级预防"。
王拥军：谢谢。这是脑卒中防治的过程，我们知道第一步要寻找高危人群，找到高危人群，如果控制不当得话话，可能进入急性期。如果病人发病以后要识别早期症状，就是什么是卒中？另外，社区康复的问题，绝大多数康复功能在社区进行。
回到社区以后，我们还要对患者进行健康的管理和二级预防，就是预防病人不再复发。还有第五个任务，对整个过程中的患者和患者家属进行健康教育。所以社区任务在卒中预防当中承担了五个任务，大医院医生只承担一个任务，就是急性期。大家知道，社区医生承担的责任是主要的责任，卒中的预防前沿是社区，而生力军是社区医生，绝不是大医院的医生，不能把所有的卒中防治放在大医院里面。在美国医学中心分为两级中心，我们下面有一个会场讨论这个卒中中心的建立。绝大多数都是以社区医院，这种大的中心在一个大城市当中不需要那么多。
今天时间的关系，我想介绍其中一个在二级预防当中如何选择一个合适的药。基本的原则就是遵循症医学的指南要求，我们为了落实指南，开发了很多社区医生或者大医院医生使用指南，比如社区使用更多的是流程表，这种一个个卡片。我想利用这个机会介绍一个最新版的指南。这个指南是迄今为止世界上最新的一个指南，在5月14号在法国通过，是缺血性卒中和脑血液疾病治疗指南。我们看一下指南的颁布，这是非常美丽的尼斯，尼斯在这个地方号称欧洲的蓝色港湾。指南刚颁布的第一版，大家刚刚看到不是政治的杂志版，今天先看一下整个指南的过程。整个包括全部分，里面面向很多都是社区医生。第一部分讲卒中患者的教育，以及如何分派病人，就是现场发现病人以后，转运的技术是什么？转运到哪儿？转运途中如何和大医院联系。下面是两个都在大医院，我们就是影像和诊断。下面是预防，下面是一般治疗，然后是急性期针对性治疗和并发症处理。这三部分完成以后又回到社区康复。今天想介绍其中的一个环节，就是预防，我们重点介绍卒中二级预防。因为天坛医院分管五个社区和两个农村的社区，离我们最近的方庄社区。
我们看到在欧洲的指南二级预防如何规定。欧洲的指南二级预防一共是分为三个措施来做二级预防。第一，寻找和去除危险因素；第二是合理使用抗栓药物；第三是对部分病人推荐到大的医院做手术或者介入治疗。这是在理论上的三个措施。
第一个措施，危险因素的处理。因为危险因素有很多，我们看一下新的指南对危险因素的处理如何规定。一是关于血压，在卒中发病率发生以后第一句话建议定期检测血压，建议在急性期以后要降血压，包括血压正常的患者，就是血压在卒中之后血压高或不高在欧洲都要用降压药，包括ESS欧洲高血压指南在卒中二级预防上也是推荐降压治疗，不仅对高血压观者有效，同样对血压正常患者同样有效。
二是血糖。血糖同样要建议定期测定血糖，有糖尿病患者要改变生活方式，进行卒中二级预防。我们推荐一个药，为什么推荐呢？因为这个药作过卒中二级预防，其他虽然合理，但是没有足够的证据。如果病人不用胰岛素的话，建议卒中用1类药。这是关于血压和血糖。
下面看一下其他方面。对于非心源性栓塞性卒中患者都要使用性他汀类药物治疗。下面是生活方式，建议劝阻吸烟，劝阻大量饮酒，建议定期体力活动，建议饮食中低脂等等。
建议体重增高人减肥饮食，不建议用抗氧化剂进行作为食物补充，不建议给病人吃维生素E或者C，进行卒中二级预防。第一类证据A级推荐是最强级的推荐，大家知道在北京社区医生很多人给患者开含有维生素E的药物，进行卒中预防，在欧洲指南是不让用的。欧洲指南同样规定不建议用激素替代治疗不法用于卒中的二级预防。最后，关于危险因素是新加上去的，建议用连续气道正压通气治疗睡眠障碍性呼吸，如睡眠呼吸暂停。
这是我看到的关于二级预防中危险因素的部分，二级预防中抗栓药的治疗，卒中之后都应该有抗栓药，包括抗血小板药，和抗凝药。抗血小板药，第一句话就是未接受抗凝治疗的病人需进行抗血小板治疗。实际上有一个特指的，心源性都用卒中的，非心源性都用抗血小板，如果有提出的话，应给予阿司匹林和潘生丁联合应用，或者单独使用氯呲格雷。还可以选择单独应约阿司匹林或者三氟甲基乙酰水杨酸作为替代治疗方案。对目前社区推荐的方式是不一样的，我们都说抗血小板药中国首先想到阿司匹林，欧洲二级预防首先想到的不是阿司匹林，阿司匹林是二线药物，一线药物是氯呲格雷，在中国卒中预防不应该选其他的抗血小板药，在03年的指南中，首选的是阿司匹林。这是抗栓药的使用。
在抗栓药使用中，建议让病人不能使用两个，只能使用一个。除非病人有特定的质症，就是不稳定性心绞痛，或者最近12个月内出现过非Q波心梗。或近期作过血管支架治疗，治疗需至少于此血管事件的9个月后才可以进行。
下面是抗凝剂，不建议在非心源性血栓所之缺血性卒中后应用口服抗凝药，出是在一些特定的情况，就是大医院的大夫说，如主动脉粥样硬化，梭性基底动脉瘤，动脉夹层，或者是卵圆孔未必同时证实存在深静脉血栓，或者是房间隔动脉瘤时。如果应用口服抗凝药物存在禁忌，这个病人应该用抗血小板药。
建议有伴有房颤的缺血性卒中后应用口服抗凝药，给病人开药的时候一定问有没有下面的情况，第一个就是经常摔跤的人不能经常用，容易引起皮下大出血或者是内脏的大出血，第二个是记性很差，今天想起来吃，明天想不起来吃，或者是这个人住在农村，我们分管这个社区，不建议给病人开，因为他到医院去化验非常的困难。病人有癫痫病，或者是胃肠道出血的病人不能用。这个人在卒中期发生过溃疡病，不建议用。还有一个是单独年龄增长不是口服抗凝药的禁忌。对于与房颤无关的心源性栓塞所致卒中病人如果再发的风险很高时应当应用口服抗凝药。
关于手术的规定，有什么样的人推荐到大医院去做手术，这个指南有非常清晰的规定。第一条，建议对在颈动脉狭窄率超过70%的人，推荐病人到医院行颈动脉内膜剥脱术，颈动脉内膜剥脱术应当只在围手术期并发症发生率（所谓中风和死亡）小于6%的中心进行。建议应于缺血血管事件中后尽早行颈动脉支架植入术，时间是在2周内。 这是手术的第一个。
第二个颈动脉内膜剥脱术可能使用于有50-69%血管狭窄率的特定病人，有着新发半球神经功能缺损症状的男性最有受益的可能。对于50-69%的血管狭窄率的标准的病人，颈动脉内膜剥脱术只是在围手术期并发症发生率（所谓中风和死亡）小于3%的中心进行。不建议对于血管狭窄率低于50%（NASCET标准）的病人应用颈动脉内膜剥离术。病人应当在手术前后均仍旧给予抗血小板治疗。建议颈动脉经皮腔内血管成形术和或颈动脉支架植入术只是训练性应用于特定病人，它应只限于应用于以下症状严重的颈内动脉狭窄的亚群患者。那些对于颈动脉内膜剥脱术有禁忌的病人，血管狭窄位于手术不可至的位置，早期颈动脉内膜剥离术后再发生血管狭窄者，以及放射性血管狭窄。这部分因为是世界上最新的指南，也应该是循证医学的依据，对中国的卒中二级预防中非常重要的参考的指南，这个指南应该作为我们未来中国大夫的重要参考。在手术之后还推荐在颈动脉支架植入术之前和术后至少一个月内立即联合应用氯呲格雷和阿司匹林。
我们讲指南讲的很清楚，无论血脂高不高都用他汀类的药物。实际上在大的医院当中落实起来非常的困难，我们现在看一下，我们落实的时候面临哪些障碍，这是所谓临床中的治疗中出现的鸿沟，就是指南和实践之间出现的距离，什么叫距离，距离是如何产生的。
距离的第一个是医生不能有效转化目前的知识，不能有效地使用目前的知识。这是主要的原因。我们知道指南是这么规定的，这个病人觉得都用什么他汀，可以看到血脂正常，血压是130、80，是不是可以不用降压药了，在临床实践当中转化的知识还是缺乏。第二是常规的治疗不同于最好的医疗。常规的东西不等于是最好的医疗，是循症一些指南中给的医疗方式。第三是人群预后不能匹配临床试验。这是外国人做的，外国的推到中国来有很多不一样，很多的大夫说中国为什么用79%，我说你说多少，他说59%，我说谁说的，有实际的依据吗。必须有实际的时清海宴说明，没有的话，是不行的。就像宝马在外国出3.0，在中国出1.0，就是因为中国人的个小，这是没有依据的。第四患者和医生，出资人、不能收获应有的学识知识。在临床的实践当中我们想办法把目前的鸿沟，指南和实践的距离缩短得越小越小，主要的方式就是加强对社区医生的教育，对新知识的普及，我们先获得这些资料，我们的指南都改了，还是有教育的方式。
我们在讲课当中获得的资料，做知识的转化，转化到社区医生可以掌握的知识，掌握了之后把这些知识带到实际当中应用。
给大家讲一个加拿大社区做的试验，有两个社区进行试验。一个社区每天让社区医生学一些指南，一会儿讲糖尿病，一会儿讲高血压，一会儿讲脑卒中，换了一个教授又讲另外一个，社区医生的内容太杂了，你觉得有用，他说这个重要，他说那个重要，社区医生不知道听谁的。加拿大做这种不间断地教育新的指南，在另外一个社区，就改变一种方式，不教育指南，只给临床能力落实的卡片，就告诉我血压到什么时候用什么药，就写上就可以了，血脂到什么的时候，用他汀。两年以后进行哪个社区比较好的比较，危险控制得最好的不是第一个社区，因为它的知识混乱。真正好的是第二个社区。
过去我们叫继续医学教育，这是过去的社区医生做的，现在的医生做的CMI-继续医学应用，这是两个完全不一样的概念，所谓继续医学教育是给知识，继续医学应用是给工具，你告诉我怎么做，别讲那么多的理论，告诉我怎么做，继续医学应用是目前新的社区的教学方式。继续医学应用是直接给一个工具，这个是在07年美国的心血管危险控制专门做的CMI的网站，这个网站就叫做心血管工具网，会给社区医生提供一个又一个的实用工具。这个网站大家可以在网上免费下载（www.cvtoolbox.com）这个公司来开发所谓的继续应用学工具，中国还没有非常好的机构给社区医生开发这种很实用的工具，所以记的时候更多是理论。
除了继续医学应用，美国心脏病学会的主席讲到了他对成功的经验，就是美国非常成功的试验模式就是"跟着指南走"，开发了一系列这样的工具。（见图）这是加拿大的一个活动，叫整合卒中策略，让大医院和社区医生联合一起对付卒中，大医院承担什么责任，社区医生承担什么责任，把这个过程分成7个过程，每一个过程的责任方是谁，应该做什么，有一个很清晰的工具。这个在中国是不是可以用，我们在北京的一部分的医院，当然二级医院还有三级医院，做了一个以CMI为主的研究。
这个研究是一个国际注册的研究，叫卒中二级预防的项目。设计是这样的，从大的医院的住院病人开始，看住院期间利用工具是不是能够提高二级预防的依从率，我们在一家医院，不可能一张床按这个工具，另外一张不理他，另外也不能一个医生搞好几张床，不能说这个做试验的就用，不做的就不用。我们设计了一个中间洗脱期的医院，你在天坛医院当实验组，在旁边的医院做对照组可以吗？这是不可以的。在试验当中这是入选的误差，我们必须保证试验在同一个病房、同一个医院，同一个医生身上。我们在北京超过9家医院，之前不告诉他要做什么，之后对9家医院所有的住院病人进行登记，670个病人登记完了之后，要告诉他做什么，之后对600多个病人进行了一年的连续随访，随访开始的时候进入了洗脱，等一个月之后，开始对同样的病人医生开始干预，启用干预组，用简单的CMI的工具启用干预组。两个随访期都是12个月，但是截止的时间不一样，中间差3、4个月时间。这是整个的研究设计。
下面看一下给医生的CMI工具，这是给医生所谓的干预工具，也就是不讲指南，不讲理论，就给四张卡片，你把这个背了就按照这个去做就可以了，第一张是二级预防流程，住院是怎么样的流程，什么时候转哪个地方；第二个是选抗血小板药，什么时候选阿司匹林；第三个是选用他汀的时候，什么时候是用20毫克，什么时候是30毫克。第四是选择降压药，什么时候选CCB，什么时候选ARB。
在9家医院利用大课堂，给医生做了一个健康宣教的记录，给患者做了一个日记，告诉他们怎么样和医生配合。这些干预的人做门房卡，还做了随访卡。在网站上给9个医院的医生开发的一个可以在网上下载的工具，这是我们整个的工具，我们看一下结果。
这是在干预的住院期间的数据，可以维持几个月我不知道，这是在出院的时候，抗血小板的药两组没有太大的区别，94%的病人出院都有抗血小板药。CCB的降压药物没有太大区别。
在干预中初步的结果，在住院期间，受干预影响最大的还是他汀类的药物，把他汀类药物干预做了一个细分，这些病人干预组和对照组的比例差不多，97-98%。这是两组在出院的时候，开他汀的处方也是不一样的。抗血小板药目前看总量没有区别，实际上里面是有区别的，比如说在没有干预之前，我们使用氯吡格雷的量肯定是不一样的，我们基本上都使用阿司匹林，在很多的时候需要改氯吡格雷，选药的品种还是不一样的。这个初步的结果只是告诉大家，在中国和北美这种简单的CMI的工具更适合用社区，在这儿我呼吁大医院的专家和社区多开发一些实用的工具。谢谢大家。
提问：现在用药他汀类的药、降脂药，还有那些降压药都不属于社区用药。所以在您讲的时候，推荐的卡托普利都是二级医院以上的用药，我们用的只有辛伐他汀和维生素E这几种药，病人有的时候讲，三级甲等医院给我们开的药，你再换，人家也不愿意让换，但是我们开不出来这些药。所以这样对社区来讲成立不了。
王拥军：我在美国的公立医院工作，美国的情况完全相反。在美国取药的时候，社区没有药的话，旁边的药店都可以买，买了以后所有的保险公司都给报，中国反而不一样，这个需要媒体，王总通过健康报给大家呼吁一下，社区的二级预防配置要和大医院一样。要不然病人肯定提意见，这是一个政策的问题，我非常的同情中国的病人，希望各方去呼吁一下。
马建国：再次感谢王教授的精彩演讲。
今天下午的社区论坛是首次举行的，非常感谢与会的各位代表和各位专家，下面做一个通知，4点钟回到主会场，大家可以用参会的凭证到注册区去领取学分证，散会。
