北京积水潭医院骨肿瘤科副主任医师 丁 易
也许您无论如何也很难将青少年与骨肿瘤联系到一起，然而残酷的现实是恶性骨肿瘤常常发生在青少年中。恶性骨肿瘤诊断明确后需进行综合治疗，其中手术治疗起着决定性作用，但手术切除的边界却一直难以确定。
背景 术前精确设计关乎生存
恶性骨肿瘤的手术涉及骨科学和肿瘤学的知识，要求骨科医生有很强的肿瘤学概念。进行手术时需要将肿瘤切除彻底，否则极易复发。手术后一旦复发，其肺转移的风险将加大，最终危及患者生命。然而由于骨肿瘤是少见病，除了专业的骨肿瘤中心，其他单位见到的病例很少。所以术前的切除边界设计显得尤为重要，特别是对于经验不足的医生而言，制定明确可行的切除依据就显得格外重要。
肿瘤切除范围越大，彻底切除的可能性就越大。但是到底切多大范围，才能在肿瘤切除干净的同时又最大限度保留患者功能是个很难的问题，需要在术前根据查体、影像学检查、病理检查等资料来设计手术切除的范围。但是，很多情况下只能研究术后标本才知道实际达到的外科边界，因此如果能在术前精确设计好外科边界将具有更大的价值。
现状 边界预估标准有待完善
骨肿瘤切除的边界问题一直困扰着临床医生。在门诊见到的有些复发病例，患者带来的手术记录上常常记载术中看到肿瘤包膜，沿肿瘤包膜进行切除。其实，对于恶性骨肿瘤，这已经意味着手术边界的不足。根据骨原发肿瘤自身的特点，恶性骨肿瘤生长迅速，会压迫周围疏松结缔组织形成一层包膜。然而这层包膜之外已经有新生肿瘤组织，因此这是一层假包膜，在假包膜之外为反应区，在反应区里往往有肿瘤的卫星病灶，再往外才是正常的组织。
美国教授Enneking于上世纪七、八十年代对骨肿瘤外科边界进行了研究。他发现如果在假包膜内进行切除，肿瘤几乎100%会复发；如果紧贴假包膜进行切除，复发率在70%以上；如果在反应区外进行切除，复发率降低。由此认为恶性骨肿瘤切除时需将反应区完全切掉才能大大降低复发率。他最早引入了骨肿瘤外科边界的概念，认为距离肿瘤一定距离进行切除就能切除掉反应区。但是在临床应用中人们发现，对肢体肿瘤，尤其是横向上切除时很难达到他的要求，因此可操作性差，并非对各个部位的骨肿瘤都适用。
日本教授川口智义根据其治疗的病例发展了骨肿瘤边界的评价标准，他的评价方法更加细化，对边界的评价引入了量化标准，使得横向上安全边界的达到更具操作性。但是按照其方法，包括我们在内的许多骨肿瘤中心都发现一个问题，那就是有些肿瘤切除范围很大的患者出现功能丧失，但仍然会局部复发。因此，如何在术前设计出更精确的外科切除边界并结合影像学检查进行边界预估仍是值得研究的重要问题。
进展 系统研究初现端倪
随着影像技术的进步，肿瘤范围的显示更加精确，这为现有边界评估方法的发展和完善提供了新的可能。作为国内最早和最大的骨肿瘤治疗中心，我院自1956年建院以来已累计治疗各类骨与软组织肿瘤10000余例，还在以每年800余例的速度增长。通过对每位患者术前的临床资料、影像检查和病理进行分析，我们发现不同类型骨肿瘤在不同的部位和组织生长时，其生长方式和危险因素是不同的。
比如，同样的骨肿瘤在不同方向上可能遇到筋膜、脂肪、肌肉等组织，而肿瘤在这些组织中生长的危险因素是不同的，因而切除的范围也应有所区别。沿着这个思路，对这些肿瘤生长的危险因素进行研究后，就有可能在术中切除这些危险的解剖结构，从而达到安全的边界。已有的边界研究都是分析术后的标本，而我们同时研究术前的影像学检查结果，并与术后标本的组织学对比，希望在术前准确找到肿瘤边界，指导手术计划的制订。
另外，不同肿瘤的生物学行为也不同，安全切除的标准也应不同。经过长期的随访和研究，我们希望找出恶性骨肿瘤与良性骨肿瘤边界判定标准的不同，高度恶性肿瘤和低度恶性肿瘤边界判定标准的不同。这项系列研究完成后，将有望弥补当前边界评估标准的不足，提高骨肿瘤手术治疗的效果。
前景 多中心协作实现个体化切除
进行恶性骨肿瘤边界评估的重要意义在于可评判是否达到了术前设计的边界。而另一个意义在于通过大宗的病例研究使术前能准确设计好安全的手术切除边界，既将复发率降到最低，又最大限度保留功能，从而更好实现肿瘤切除的个体化。
骨肿瘤边界的研究需要大量的病例，即使专业的骨肿瘤中心也很难在短期内汇集大量的病例。因此最好以国内著名的骨肿瘤中心的数据库为基础，逐步建立起覆盖全国的骨肿瘤登记制度，进行多中心研究，提高研究的科学性和证据强度，同时研究结果还需接受实践的检验。
