中国医学科学院阜外心血管病医院教授 顼志敏
心脑血管疾病预防的关键是“下放、前移”：即下放至全科防治网络；前移至尽早、全面控制导致心血管病发生的危险因素。北京市首钢社区28年（1974-2001）疾病监测结果显示，构建心血管病防治网络，对高血压患者进行分级管理，脑卒中发病率由138/10万降至64/10万，脑卒中死亡率由52/10万下降至18/10万。
立体联网 防治结合
目前，老百姓中盲目就诊和无序诊治者不在少数。其实多数病情平稳的慢病患者完全可以在社区防治或康复。但是由于社区缺乏合理的初诊及转诊制度，全科医生缺乏专科医生的有效指导与支持，未能对心血管病人进行合理接诊与转诊。专科与全科的诊治流程不连续，专科医生多用新药，而社区医生多用老药，使心脑血管病及其危险因素控制不力。许多病人等发病后再去大医院，有可能错过有效预防机会。
构建高效、便捷、优质的社区防治网络，让其与专科医疗网络双向选择并网，加强防治数量和质量的科学管理是事半功倍的探索。社区是心脑血管病高效防治的最大舞台，应鼓励更多的专科医生作为自由执业者帮助社区开展诊疗，让更多的病人留在社区接受规范的防治与保健。
分工协作 重在社区
危险因素阶段的长期防控应该以社区为主。心血管疾病不是单一的疾病，而是诸多危险因素逐渐发展的慢性事件。因此，心脑血管疾病的控制是一个长期、全程、综合的系统工程。长期防治的过程包括：通过改善生活方式和合理用药等来预防，通过规范治疗来防复发，并坚持终生健康管理。近年来社会呼吁广大的专科临床医生要利用业余时间走向社区、走向社会，普及健康教育，指导社区医生，有助于共同规范和高效防治心脑血管的发生与发展。
应该将多数病人的就诊用药时间留在社区。心脑血管病患者发病前，可在社区进行危险因素的早期综合控制；患者出院后回到社区，通过坚持规范的药物方案和保持健康的生活方式，开展定期随访和心理干预，降低复发率、减少并发症。当然部分疑难患者的早期诊断、全面评估、用药方案，可由专科医生确定后，再由全科医生随诊、观察、落实方案；也可在专科医生的指导下，控制身体指标。
双网互动 阶段性防控
对全科医师的培养，可通过案例教学、双向转诊会诊、双向学术进修等模式，不但合理利用了有限的医疗卫生资源，增加了社区医生和专科医师之间的沟通，还达到了培训社区医生的目的。
实行心脑血管疾病及并发症的阶段性防控，如急性不稳定期由专科诊治，慢性稳定期由全科看护，病情变化随时双向合理转诊。需要康复的患者可以在有条件的社区中心诊治，建立社区与医院联盟平台，开展合理分诊。
社区卫生中心与专科医院更需要建立紧密联系的协作关系，可减缓大医院压床、病人看病不方便以及花费较贵等问题。对于这些关系的建立，最好是计划与市场机制双重调节，互相合作、良性竞争、持续发展。社区应该建立专科医院的诚信档案及其口碑反馈，促进专科医院对社区的责任感。
