北京回龙观医院副院长 杨甫德
四川汶川大地震顷刻间夺去几万人的生命，然而灾难中的一幕幕惨景却在许多幸存者心里留下了难以抚平的创伤。值得庆幸的是，卫生部将这次突发的地震灾难后的心理救援作为医疗救援工作的一个组成部分，与整体救灾工作结合在一起，要求各类心理救援人员有序、规范、科学、有效地开展心理救援工作，在较短的时间内及时缓解了灾难后各类相关人员的心理生理反应，有效地预防和减少了突发地震灾难后期的心理障碍和精神疾病的发生。
在震后现场，我们所接触的每一个案例都是血和泪的交织，但在血和泪的背后表现出的心理反应又各不相同：无助、麻木、否认、绝望、悲伤、内疚、焦虑、愤怒，甚至出现分离反应、谵妄状态、自杀等严重问题。这就要求我们的心理危机干预方式、内容、进度等要因人而异、因事而异、因时而异。
作为卫生部和北京市卫生局派出的首批心理救援医疗队，我们在灾区的救援现场，目睹了很多场景，不免对这次地震的心理救援工作产生了一些思考。我们的所有想法无意贬损任何一位为灾区服务的心理救援人员，只是希望能够在这次重大地震灾难后，及时总结有效的心理危机干预经验和技术，克服心理救援过程中存在的不足和缺陷，完善相应的工作机制、组织管理体系和技术指导方案，以便将来更有效地开展其他突发灾难后的心理救援工作。
心理救援存在的问题
1．组织管理体系较为混乱。我们发现心理救援队伍除了来自卫生部门以外，还有来自高校、红十字会、团中央、儿童基金会、医师协会、慈善总会、民政、残联、民间组织、个人自发组织以及文艺界和体育界的明星等。心理救援队伍分属的系统、部门如此繁多，部门之间又缺乏有效的沟通和协调，同时不同部门组成的心理救援队伍的人员构成也各不相同，有精神科医生、精神科护士、心理治疗师、心理咨询师、社会工作者，还有无相关教育背景的志愿者、老师、作家、明星等。这样的部门分割和人员组成，势必给当地相关部门的管理和协调造成很多麻烦，甚至造成工作上的冲突和受灾人群的再次伤害。
2．持续心理救援难以保障。灾区的环境无法稳定，受灾人群居无定所。堰塞湖、泥石流、山体滑坡、频繁余震……像一颗颗不定时的炸弹，时刻考验着人们的神经。为了保障人民的生命安全，很多人（包括伤病员）会被随时转移到不同的地点或医院，甚至外省市。心理救援人员即使在同一个地方（如安置点、医院、学校等），也找不到要回访的人，不能保证对灾区群众进行持续的心理救援，容易造成新的伤害。
3．危机干预技术不够规范，心理救援人员的技术参差不齐。目前大家对于紧急事件小组晤谈（ critical incident stress debriefing，CISD）这一普遍应用的灾后早期干预方法有了正确的认识。CISD对于灾后迅速控制和安抚幸存者的强烈情绪，帮助其建立有效的应对方式有很大的优势，是一种在灾难后较短时期内非常简捷的干预方式，尤其在集体干预的形式中更体现了这一点。但CISD对于某些患者反而会妨碍或延迟其自然恢复的过程，不能作为对所有人群都适用的常规干预措施。因为某些患者存在多重和复杂的创伤，不可能在一次的治疗时间内表达清晰和彻底解决；有些幸存或受害者可能更喜欢一对一的个人治疗，而不喜欢集体干预；有时在集体干预中对患者的评价可能并不充分、贴切；叙述描绘创伤性经历时引起的高唤醒可能会使某些患者对于创伤性记忆反应过高，增加再次创伤和引起过度负性情感的潜在危险；CISD不可能同时适用于来自不同民族文化背景的个体。总之，我们面对的受灾人群是一个非常复杂的群体，很难保证应用同一项干预技术对所有的患者都有效。
传统心理治疗一般鼓励患者倾诉，但美国研究人员最新的研究报告指出，在经历集体性的巨大灾难后，亲历者选择对自己的感受和想法避而不谈，也许对心理恢复更为有利。治疗心理创伤一定需要倾诉的观点可能并不全面。对于部分患者来说，也许不倾诉是更好的选择。心理危机干预的关键是根据各人特点制订不同的干预方案。
有些志愿者只身来到灾区，做一些力所能及的事，这值得敬佩。但是有些人拿着量表来到地震棚里，每个人问一遍，一看就是为自己的研究搜集资料。也有些没经过培训的志愿者一味地安慰患者，随便拥抱他们，随便给他们许诺（如我一定帮你找到你的父母和家人），随意对他们说一些善意的谎言（你的父母和家人没有死，他们在救别的人）。在这短短的几天时间里和他们建立的关系越紧密，在走的时候，他们分离的痛苦越大，不安全感越强，将来对人的信任感越难建立。
心理救援的几点建议
突发重大灾害后，受灾地区应该将灾后群众的心理健康重建工作纳入灾后重建计划，相关部门统筹协调、分工负责。在国家层面和受灾地区建立灾后心理健康重建工作领导小组，统筹规划，协调各部门、各组织的灾后心理卫生服务。各部门各司其职。
卫生行政部门主管灾后心理健康重建工作，负责组织制订灾后心理健康重建规划，向有关部门提供技术支持和帮助，开展医疗机构中住院的受灾伤残人员的心理健康教育和心理辅导，为需要精神科服务的受灾人员提供精神科专业服务等。
教育行政部门和与心理相关的科研院所主管学校学生和教职员工的灾后心理健康重建工作，开展学校受灾人群的心理健康教育和心理辅导。
民政行政部门主管城乡村（居）委会、受灾群众安置点的灾后心理健康重建工作，开展村（居）委会受灾人群和安置点受灾群众的心理健康教育和心理辅导。
工会组织主管受灾企事业单位的灾后心理健康重建工作，开展受灾职工的心理健康教育和心理辅导。
共青团、妇联、残联、慈善等组织要协调、组织好相关人员和志愿者积极有序地参与到灾后心理健康重建工作中，尤其应该为人力资源相对匮乏的受灾地区开展灾后心理卫生服务提供持续的人力支持。
各灾难救援人员的派出部门负责救援人员的灾后心理健康支持工作，救援任务完成后及时为救援人员提供心理支持和心理辅导。
我们主张将重大灾难后需要心理救援的目标人群分为四类：重大灾难后的直接受害者，包括丧失亲人者、躯体受伤者、财产严重受损者、目击灾难现场的幸存者；重大灾难后的救助者与参与者，包括抢险救援者、战士、医疗救助者、卫生防疫者、政府官员、记者；重大灾难后参与重建家园及康复的人员；既往有精神病史者或精神病家族史者。
心理救援医疗队的人员应以精神科医生为主，可有临床心理治疗师、精神科护士、社会工作者和有相应教育背景的志愿者加入，形成心理救援小组，尽量避免单人行动。在开展心理救援工作以前要对所有人员进行短期紧急培训。
对上述不同的目标人群，根据他们不同的心理应激反应程度和不同的需求，灵活应用综合的心理救援技术，实施分类干预。如有条件最好对问题严重的受助者提供个体化的心理援助，包括“稳定情绪技术”、“自我放松训练技术”、“重建支持系统”、“陪伴支持技术”、“心理疏导技术”、“悲伤的处理技术”、“眼动脱敏与再处理技术”、“紧急事件小组晤谈技术”、“认知重建技术”等心理危机救援技术。
心理救援的注意事项
心理救援是要帮助受助者进行正确的心理管理，最终使其恢复常态。因此，在心理救援工作中需要注意以下两方面：
1．心理救援是医疗救援工作中的一部分，不是万能的。我们在心理救援工作中要记住，我们只是受助者生命里一个暂时的过客，充其量只是一根拐杖。我们能做的只是在他们长期的风雨路上，短暂地陪他们一程。将来怎么走，走向何处，能走多远，还要靠他们自己，靠他们身边能够和他们一路走下去的亲人、朋友、同学、老师等社会支持系统。
2．不能保证持续援助受灾群众的心理救援者或团体，不要和受灾群众密切、长期接触，最好和当地的援助者一起行动。在缺乏安全感的空间（例如在灾害刚刚发生之后，以及周围没有持续援助的人），不要促发受灾人群恐怖情绪的表现。除非心理救援本身的需要，否则不要实施心理创伤的评估。如确需开展基本的评估，要保证为受助者提供一对一的心理援助。如果想去安慰他们，请不要随便拥抱，不要随便许诺，更不要说任何善意的谎言。因为善心和好意，并不能真正为他们遮风挡雨，可能会给他们带来后期的伤害。
