江苏省人民医院主任药师 蒋宇利
骨坏死事件并非首发
近日媒体报道的福善美事件并非首次。其实，早在2006年4月美国媒体《洛杉矶时报》就有报道，称美国国内医疗机构发现，自2001年以来，美国国内有2400多人在接受“福善美”等双磷酸盐类药物治疗后出现颚骨坏死。其中大部分受害患者接受治疗的方式为静脉注射。此外，有大约120人在口服这类药物后出现骨骼、骨关节疼痛等症状，部分患者甚至卧床不起或者只能依靠轮椅、拐杖行走。
小剂量口服极少发生
美国《洛杉矶时报》报道中所说的引起颚骨坏死的副作用，其实主要是转移性骨肿瘤病人发生非常严重的骨质疏松和骨痛时，超大剂量静脉注射双磷酸盐类药导致的。国内一些报刊在摘译这一情况过程中，把它与小剂量口服这类药的情况混为一谈了。而且即便是静脉注射用药，颚骨坏死的发生也是非常少见的。而对于一般骨质疏松症病人来说，正常剂量口服用药出现这类副作用则更为罕见。
双磷酸盐类药物引发齿槽骨、颚骨坏死的几率约1/4000，绝大多数是使用静脉注射式的药物，其中癌症病患较多。使用此类药物的患者在接受牙科手术前，应向牙医说明自己使用双磷酸盐类药物的情况，且最好在牙医手术完成后才使用这类药。
拔牙期间禁用该药
双磷酸盐类药物作为骨代谢调节剂，是治疗骨质疏松症的一线药物，也是严重骨质疏松症患者的首选用药，它的疗效在全球来说都是非常肯定的。通过这类药物的治疗，可以增加骨密度、减少骨量丢失、抑制骨吸收、减少骨折的发生。不可否认，任何药物都是有副作用的，而双磷酸盐类药物相对来说是一种比较温和的药物，副作用很少，少数病人可出现轻微胃肠道刺激和过敏。
骨骼里有破骨细胞和造骨细胞两种细胞，分别负责除旧和布新，完成新陈代谢。双磷酸盐药物能抑制破骨细胞的作用，减缓骨质流失，正常应用时不会有问题。然而，当骨骼受损伤时，例如拔牙、人工植牙前的移植齿槽骨或假牙压迫时应用这类药物，有可能因破骨细胞受到抑制，造骨细胞修补骨骼也就受到妨碍，因而会出现颚骨坏死的副作用。这种情况虽然少见，但引起重视还是应该的。另外，2005年和2008年，美国FDA先后两次发出警告，此类药物还可能发生严重的骨骼肌疼痛。
不良反应可避免
在使用这类药物时注意以下几点，就可避免绝大多数副作用。
·早餐前至少30分钟用200ml温开水送服，服药后至少30分钟方可进食。为了避免对食管的刺激，建议满杯水吞服，便于将药直送胃部，并在服药后至少30分钟内不要躺卧。慎用于患上消化道疾病，如咽下困难、食管疾病、胃炎、十二指肠炎或溃疡的病人。
·与橘子汁和咖啡同时服用会显著影响本品的吸收。
·轻、中度肾功能异常患者慎用。肌酐清除率<35ml/分的病人，不推荐应用本药。
·开始应用本药治疗，必须同时纠正低钙血症和钙代谢及矿物质代谢紊乱、维生素D缺乏症。服用本品后应至少推迟半小时再服用补钙剂等其他药物。服用本品前后30分钟内不宜饮用牛奶、奶制品和高钙饮料。
治骨质疏松还有其他选择
临床上治疗骨质疏松症的用药，主要是抗骨吸收类药物和骨形成药物，前者防止骨量的进一步丢失，后者可提高骨量来减少骨折发生。合理用药应当按照骨密度诊断情况决定药物类型的选择，以及单用或合用。主要药物有钙剂、钙调节剂、双磷酸盐类等。
钙剂 国产与进口的钙剂有400多种钙剂。碳酸钙的使用比较普遍，含钙量和吸收率都高，其中钙尔奇D、新盖中盖最常用。有机钙中的葡萄糖酸钙和乳酸钙，吸收率较低，且骨软化、严重肾衰、高血钙及高尿钙者禁用。盖天力、龙牡壮骨冲剂等活性钙大多为贝壳煅烧而成，水溶性差，碱性强，对胃肠刺激性大，吸收差。乐力、巨能钙等为新一代有机钙剂，吸收率较高。
钙调节剂 包括维生素D、降钙素、雌激素。维生素D主要作用是促进肠道钙、磷的吸收。维生素D一般与钙剂制成复方（如钙尔奇D、新盖中盖），无需另外补充。降钙素可减少骨质吸收，降低血循环中的钙而增加骨质中的钙含量。在用降钙素时应同时补足钙量。雌激素能提高降钙素的活性，还能促进肠道对钙的吸收。妇女绝经后适当地给予雌激素，可以延缓绝经后的钙丢失。
双磷酸盐类 双磷酸盐类治疗骨质疏松近年来得到发展，磷酸盐可促进骨形成，抑制骨细胞的破坏，可以长期应用。阿伦磷酸钠（福善美）就属于此类，另外还有依替磷酸钠（商品名：依膦）等。
其他 异黄酮衍生物（代表药物：依普黄酮），选择性雌激素受体调节剂（代表药物有他莫昔芬），骨形成促进药物（甲状旁腺素、骨生长肽、锶盐等），以及中医药。另外，目前市场上销售的各种植物雌激素，如大豆异黄酮、葛根异黄酮等，都属于保健品范畴。近年来研制出的氟化物，主要是单氟磷酸盐，能刺激成骨细胞的成骨活性和骨形成能力。
