青岛大学医学院附属医院妇科主任 戴淑真
“版主在线”栏目中李慧玲版主发出的“走出宫颈病变诊治误区”倡议得到医生们的支持，一些专家也加入讨论。如戴淑真主任认为，宫颈病变诊治虽然不是一个新话题，但很多医生做得并不好。究其原因，多数因为在遵循规范、注重细节或个体化处理等方面做得不到位。
人乳头瘤病毒（HPV）感染可致宫颈癌发生。从HPV感染发展到宫颈癌需要9~25年。医生应该告诉HPV阳性而其他指标均正常的女性：70%~80%的妇女一生中会感染到HPV。HPV可被自身的免疫系统清除。感染了HPV不能算是患病，只有诊断为宫颈上皮内瘤变（CIN）和宫颈癌才须治疗。宫颈癌是HPV感染非常少见的并发症。
妇产科医生要做到规范化处理宫颈癌筛查和诊治，有以下两方面值得强调和说明。
一是宫颈病变“三阶梯”（即细胞学、阴道镜与组织病理学）诊断中要注意把握细节；二是对于宫颈疾病筛查结果的临床处理应该规范化。只有富于责任心，“三阶梯”每一步都做到位，才能提高诊断的正确率。
细胞学联合检测已取代巴氏涂片
应该提倡应用薄层液基细胞学（TCT）联合高危型HPV（HR-HPV）检测方法，摒弃巴氏涂片。目前宫颈癌的筛查方案基本成熟。TCT联合HR-HPV检测为当前宫颈病变筛查的最佳方案，但是许多医院和临床医生却还在应用巴氏涂片。
巴氏涂片检查“是成功的也是可悲的”。它有较高的假阴性，假阴性中有50％～60％是由于取材不当或标本不足造成的，从而造成漏诊漏治。与巴氏细胞学涂片技术相比，液基细胞学使发现低度和高度病变的敏感度提高了10%~15%。而且TBS系统的应用使诊断术语更加规范和一致，为各种癌前病变提供的标准化有助于临床医生形成统一的、规范的处理方式。
临床工作中只有注重细节，才能提高TCT诊断的准确率。应选取月经正常妇女的月经来潮后10～18天为最佳检查时间，告知病人检查前48小时内不做阴道冲洗，不用阴道药物，最好不要行性生活。结果的准确度和可信度提高是以繁琐而严密的临床工作为基础的。另外细胞病理学医生的培养非常重要，细胞病理学家的诊断水平决定着细胞学诊断的准确性。
阴道镜和组织学检测有“含金量”
在细胞学发现异常后应进行阴道镜检查。阴道镜图像的解释带有一定的主观性，可影响诊断和活检部位的选择；操作者的培训也是保证检查质量的重要因素。
而组织学诊断是诊断宫颈疾病的最终依据，它的准确度直接关系到临床诊断和临床处理的正确性。活检取材最好在阴道镜下定点获得。取宫颈活检应该注意活检部位的选取，在可疑区域和碘不着色区域选取，对于年龄大者注意取材部位不要太靠外。因为宫颈上皮内瘤变易发生于移行带区域，且更易于向宫颈管生长，宫颈病变易于浸润间质。也有临床医师担心出血，致使活检太过表浅、深度不够而影响结果。
临床变化多样考验医师水平
在宫颈疾病筛查过程中，如何规范化地处理筛查结果？笔者认为，必须遵循诊治原则、注重细节，避免过度诊断、过度治疗。
规范化诊疗流程已经出台，临床医师无论处理何种临床病例，都应严格按照规范的诊疗标准做，杜绝按经验办事。
在遵循原则的基础上要注重细节，在符合规范的前提下注重个体化。在宫颈癌前病变筛查和诊治过程中，患者年龄不同、受依从性和随访条件影响、对生育有不同需求、液基学结果和HPV量值不同，加之医院医疗设备、医师诊治水平和手段存在差异等，造成临床病例复杂多样，需临床医师综合考虑作出决策。
比如，对于细胞学检查阴性但高危型HPV 检测持续阳性的高龄患者应高度重视。由于绝经后鳞柱交接部受激素水平影响而内移，绝经后HPV 感染是宫颈内病变残留或复发的高危因素。我院资料数据表明， 2008年7月~2009年7月年龄在40岁以上，特别是45岁以上，HPV 高负荷量、TCT检查结果无异常、阴道镜下多点活检病理结果≤CINⅠ（子宫颈轻度非典型增生）者，其中6例行宫颈锥切术后病理结果为CINⅡ（子宫颈中度非典型增生）或CINⅢ（子宫颈重度非典型增生与原位癌），其中一例为浸润癌。所以对此类病人应慎重处理，不要轻易“放过”。
面对繁重的临床工作、大量宫颈癌筛查病人和各种复杂临床病例，只有行医态度严谨、理论知识扎实、善于思考总结的医生，才能作出正确的临床判断，采用合理的治疗方案。（特约记者杨 凤整理）
