北京协和医院急诊科 王 仲
如果有这样一家医院，每天有7000名以上的门诊病人前来就诊，表面上看，这家医院似乎对病人有着巨大的吸引力。然而，经深入调查却发现，有10%的病人在就诊之后对医院很失望，甚至表示“不会再来或介绍亲朋来就诊”。10%也就意味着每天有700人出现这样的想法。是患者对这家医院的医疗技术不满吗？是他们对医院的硬件设施不满吗？答案都是否定的。他们不满的是个别医护人员的倾听能力，不满的是医护人员没能给予他们耐心的解答。也就是说，在这家医院，患者没能获得令他们满意的医患沟通。
医生认为已经告知，而病人认为“我不知道”
什么是沟通？有医生说，我们一直都在与病人“沟通”；他们问我们什么，我们都回答了；手术前，我们和病人家属谈话了；住院中，我们经常去交代病情……这还不算沟通吗？但是，我们还应该反问一下，医生所认为的“沟通”，对方是否能够理解？
医院是人群密集的地方，医生的工作对象就是人。因此，沟通是医务人员的必要技能之一，任何沟通不畅都会影响诊疗工作的开展和医疗服务的质量。
为什么会出现医患之间难以沟通的问题？也许，我们首先应该明确病人到医院的目的是什么。很明显，患者的意图是寻医问药，是找医生解决他的病痛。“寻”和“问”是他的主要目的。没有病人到医院的第一目的就是为了和医生打架。
医生的职责随着病人需求的增加也在不断增加——“救死扶伤”成为赋予医生的最终使命，白衣天使成了对医护人员的最高称谓。这在20年前还是很自然的事情。但是，随着社会经济的高速发展，人们对于病人和医生地位的理解也开始出现了变化。很多人认为，病人来医院不再是求医问药，而是进行消费；医生不再是救死扶伤，而是“挣饭钱”。
其实，医生应该认识到，告知并不等于沟通。在医疗活动中，医生与病人及家属谈话很常见。在填写知情同意书等事宜中，医生的确告知了很多，但病人及家属理解的却不多。这种“没有完全理解”，就是各种医疗纠纷中医生认为已经告知，而病人认为“我不知道”现象的根源。
国外的调查表明，良好的沟通是取得病人和家属配合的关键因素，好的沟通可以使复杂问题简单化、清晰化。病人了解诊断和治疗的目的及手段，可以提高病人对于治疗的依从性。更多地收集有效信息，可以为正确诊断提供参考依据。了解病人的家庭背景、经济背景，有利于医生合理安排病人的诊断和治疗，提高病人及家属的满意度。所有这些，都是改善病人预后的关键，还能降低医疗差错。
这些细节如被忽视，可能造成病人心理上的不平衡
医生每天要面对众多病人。这些病人中有声名显赫者，也有默默无闻者；有经济宽裕者，也有手头拮据者；有温文尔雅者，也有性情急躁者。也许在我们刚刚穿上白大衣成为一名医生时，我们会尊重所有的患者，并对他们展示我们的微笑。但天长日久，医生的笑肌可能就麻痹了。我们不再对人们微笑，甚至不再表现出应有的尊重。
这种现象可以体现在方方面面。如医患双方对话时，医生坐着而病人及家属站着；医生以一种轻视的口气说出“你不懂……”或者“你是大夫还是我是大夫”等。这些行为和语言会伤害病人及家属的自尊心。他们初来就医时，面对这样的现象敢怒而不敢言。这种医患关系不仅表现出信息的不对称，也是人格的不对称。
一些发达国家在医生的培养过程中，专门设有沟通技巧培训课程。如当病人站着时，医生是不可以坐下的；和小患者讲话时，医生要蹲下以示尊重；当注视病人时，眼光不能高于病人的眼光等。如果这些细节被忽视了，就可能造成病人心理上的不平衡，进而导致病人的不满。可以说，先有尊重才会有沟通。
同时，在医患沟通中，医生一定要态度明确。对于某种治疗手段，医生的意见是主张采用还是不主张采用，各自的理由是什么？医生必须首先有一个意向，最好让病人或家属做有依据的选择题。在沟通中，沟通的对象最好能够既理解医生的表达，同时又能够协助医生作出医疗决策。
什么时间、什么地点以及用何种渠道进行沟通也很重要。急诊科常常碰到抢救猝死病人的情况。病人一来，马上就会有医生和家属谈话：“你们的亲人可能没有希望了。”这种沟通方式必然会让家属反感：“你们还没抢救，怎么上来就说没有希望了呢？这不是推卸责任吗？”所以说，医生必须先行抢救，即使从临床判断抢救过来的希望很渺茫，医生也必须首先照顾患者家属的情感。
医生传达给患者家属的信息是：“我在关心着病人”
事实上，沟通并非简单的对话。对于一位晚期肿瘤昏迷的病人，家属已经选择了“以减轻病人痛苦为目的”的姑息治疗。此时，医生也许只是在病人的床边转了一下，帮助病人把露在外面的胳膊放到被子里。这个动作就是与病人家属无言的沟通。因为通过这个动作，医生传达给患者家属的信息是：“我在关心着病人。”
病人去世后，医生走到病人家属身边，轻轻拍拍病人家属的肩膀，表现出遗憾的心情，然后加上一句：“虽然我们尽力了，但结果仍然不尽如人意，我也为病人的去世而难过。”此时，病人家属还会对医生有怨愤之情吗？
有统计表明，单纯语言交流能达到沟通目的的只有7%，结合语气、语调可以把沟通有效率提高到38%，而用语言和眼神进行沟通却可以实现55%的沟通。这说明，在我们与患者沟通时，要避免用单纯、生冷的语言，而需结合肢体语言、表情语言来增强沟通的效果。
现阶段提到沟通，很多医护人员就认为是为了避免医疗纠纷。因此，有医生说：“就让病人提要求吧，他说什么我做什么。”这是不正确的。病人找医生开化验单时，如果医生没有坚持原则，势必会把自己放到被动的位置上。病人的化验结果正常与否都可能使医生成为被告。化验结果正常，病人可以告你乱检查。此时如果你说“是你要求的”，他会说“你是大夫还是我是大夫？我只是问问而已”。化验结果异常，病人可以告你不负责任。因为“如果我不要求，你就不会给我检查”。这样的例子有很多。
那么，医生应当怎样考虑病人的需求？首先，我们在临床工作中要全面为病人考虑，从疾病出发，不多开一个化验单、一种药品，也尽可能不落下任何一个应当进行的检查。当病人提出要求时，我们应当考虑其合理性以及必要性。如果目前不需要，就要和病人做详细的解释。
医生要让病人及家属了解他对病情的判断，了解将要采取的措施以及可能的效果、风险和费用。同时，医生也需了解病人及家属对当前疾病的了解、对医疗费用的承担能力等。双方相互了解后，按照“降阶梯”思维的原则，选择医生认为可行的、对病人有利的、风险相对小的，而病人及家属在心理上、费用上都能接受的治疗方案。这就是沟通的真正目的。
