中国医学科学院肿瘤医院放疗科 李晔雄
放射治疗是恶性肿瘤的三大治疗手段之一。最近十年，放疗技术经历了“来咪发”的嬗变，从二维进展到三维再到四维放疗。三维适形放疗（3D-CRT）、调强适形放疗（IMRT）和四维图像引导放疗（IGRT）的开展，对临床治疗结果产生了革命性影响，提高了临床治疗疗效，并降低了毒副作用。
其中，IMRT和IGRT是肿瘤放射治疗和放射物理最重要的进展，并从四个角度改变了传统的放疗。
提高肿瘤照射剂量
放射治疗是前列腺癌和鼻咽癌的根治性治疗手段，新放疗技术使肿瘤可以得到更大剂量的照射，而照射剂量的提高，显著改善了病人的生存率。
前列腺癌放射治疗剂量和肿瘤局部控制率的相关性在临床研究中得到了证实，美国纽约Sloan-Kettering癌症中心建立了前列腺癌照射剂量和肿瘤局部控制率线性关系。前列腺癌三维适形放射治疗后≥2.5年做前列腺活检，肿瘤照射剂量从64.8Gy增加至81.0Gy，活检阴性率从48%增加到94%，随着剂量的增加，局部控制率增高。在分化差的局部晚期前列腺癌常规外照射75.6Gy和67.2Gy比较，高剂量照射提高了局部控制率，5年局部控制率分别为94%和64%，8年局部控制率为84%和19%。
以往，尽管放疗和激素综合治疗提高了局部晚期前列腺癌的局部控制率和生存率，但常规三野或四野照射时，受周围正常组织直肠和膀胱照射剂量的限制，只能给予DT70Gy的外照射。新近发展的三维适形放疗、IMRT和IGRT技术，使肿瘤可以得到高于常规70Gy的照射，最高照射剂量已达到86Gy。
目前已有四项随机对照研究证明，高剂量照射提高了局限期前列腺癌的无生化失败生存率。在M.D.Anderson癌症中心开展的前瞻性随机研究中，301名T1-T3期前列腺癌患者分别接受70Gy常规照射或78Gy照射（常规+三维适形放疗），6年无复发生存率分别为64%和70%。最近，荷兰的一项随机对照研究显示，669名T1b-T4N0M0的病人分别接受68Gy常规照射和78Gy常规+调强放疗，5年的无病生存率从54%提高到64%。
对于鼻咽癌而言，最近应用IMRT治疗鼻咽癌的结果显示，局部控制率提高到90%以上，和常规照射比较，局部控制率得到了明显的提高。IMRT可以使原发肿瘤区得到更高的照射剂量，局部控制率有所提高，但对长期生存率的影响还有待进一步随诊。
降低对正常组织毒副作用
鼻咽癌IMRT和常规照射或三维适形照射比较，显著降低了腮腺的照射剂量，长期毒副作用如口干明显减轻，患者生活质量得到明显提高。
香港的两项随机对照研究证明了上述结论。Kam等报道，56名T1-2N0-1M0鼻咽癌患者接受根治性放疗，随机接受IMRT和面颈联合野照射（常规二维照射），DT66Gy，IMRT使腮腺平均照射剂量从61.5Gy降低到32.2Gy。6周时口干从85.7%降低至46.4%，1年时进一步降低至39.3%。在另外一项研究中，55例T2N0-1M0鼻咽癌同样接受面颈联合野和IMRT照射，IMRT使腮腺流量从9.5%提高到83.3%，患者生存质量得到明显提高。
前列腺癌的适形放疗降低了对直肠或膀胱的毒副作用。据Fox Chase癌症中心报道，三维适形放疗和常规放疗比较，2级胃肠和泌尿道毒副作用分别为34%和57%。Dearnaley等随机分组，适形放疗或常规照射64Gy，晚期2级直肠毒性分别为5%和15%。
改变分割照射模式
IMRT和IGRT使照射更加精确，使大分割照射成为可能。大分割照射和常规分割照射比较，单次照射剂量提高，治疗时间缩短，节约了资源。
在局限期前列腺癌，2.5～2.75Gy/次大分割照射和常规分割照射(2Gy/次)比较，疗效相同，毒副作用未增加。加拿大的随机对照研究显示，T1-2N0M0前列腺癌分别接受66Gy/33次/45天（单次剂量2Gy，470例）和52.5Gy/20次/33天（大分割，2.625Gy/次，466例）照射，5年无进展生存率分别为53%和60%，总生存率分别为87.6%和85.2%。
乳腺癌保乳手术后的大分割照射取得到了和常规分割照射同样的效果，正常组织毒副作用相似。在英国MRC的研究中，乳腺癌保留乳房手术后分别接受50Gy/25次/5周（单次剂量2Gy，465例）、39Gy/13次/5周（大分割3Gy/次，456例）和42.9 Gy/13次/5周（大分割3.3Gy/次，459例）照射，10年的同侧肿瘤复发率分别为12.1%、14.8%和9.6%，39Gy和42.9 Gy比较有显著差别，而毒副作用未见差别。
在早期肺癌（T1-2N0M0），大分割的立体定向放射治疗可以取得和手术治疗同样的疗效。分割剂量在12～20Gy/次，共4～6次，对其疗效目前国际上正在开展随机对照研究。
治疗常规放疗无效的肿瘤
某些在临床上不能用常规照射实施治疗的肿瘤可以通过调强适形放疗来完成，如直肠癌根治术后放疗后局部复发、肝转移瘤、腹盆腔淋巴结转移等。
IMRT照射可以同时补量照射，照射野内不同靶区可以接受不同的分次剂量，例如鼻咽癌原发灶可以接受>2Gy的照射，而颈部得到相对低的分次剂量照射，不同靶区接受不同的总照射剂量，应用全程调强，一次完成鼻咽和颈部照射。在另外一些肿瘤，存在多靶区的情况下，IMRT可以覆盖多个靶区，使靶区剂量分布均匀。
（本报记者王雪飞整理）
