北京大学人民医院 胡大一
血管重建包括冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术(CABG)。在我国，PCI发展虽然很快，CABG发展却相当缓慢。究其原因有两点，一是我国CABG技术没有普及，二是临床医生对PCI和CABG适应证掌握不恰当。无论是发达地区还是欠发达地区，几乎所有的医院都存在一种倾向：轻预防重治疗；轻视药物治疗，重视有创的血管重建技术。概括起来说，我国冠心病防治工作存在三个失衡，即地域发展失衡、内外科手段应用失衡、对预防和治疗投入失衡。
临床医生在冠心病的防治工作中应进一步认清两个问题：哪些患者需要血运重建，哪些患者选择药物治疗会更有利；对于需要血管重建的患者，选择PCI还是CABG。今年1月5日美国发布的《血管重建技术适宜应用标准》（以下简称《适宜标准》）的推出，为我们解决上述问题提供了非常有益的参照。
从《适宜标准》可以看出，血管重建更加适用于临床有严重心绞痛、无创检查危险分层中高危，且接受最佳抗缺血治疗却仍有心绞痛发作的患者。急性心肌梗死12小时内或虽超过12小时但血流动力学不稳定的患者，是PCI的强适应证。需要再次强调的是，并不是所有的冠心病病例都需要血运重建。虽然冠状动脉造影阳性，血管狭窄70%以上甚至闭塞，但没有心绞痛发作，无创检查危险分层低危，且心功能正常；或者虽有心绞痛发作，但是并非前降支近段病变，无创检查危险分层低或中危，没有接受最佳的抗缺血治疗，这类患者首选的治疗手段应是药物治疗。
目前临床上常见到，只要血管狭窄程度在70%以上，无论有无症状都进行PCI治疗的做法是不必要和不规范的。这种把PCI术看成是一种降低心血管事件的手段是没有根据的。如果单从造影结果看，PCI术后的冠状动脉恢复到“正常”，似乎避免了心肌缺血，但实际上对血管壁造成一种肉眼看不见的创伤，对稳定的斑块是一种不良刺激，这会导致部分病例原有粥样斑块增长加速或者血栓形成。近年来的临床试验证据提示，对稳定的心绞痛患者，PCI并不是降低心血管事件的有效手段，PCI的主要作用是缓解症状，改善生活质量。对没有症状患者的狭窄冠状动脉实施PCI没有临床意义。
对于广泛开展PCI的医疗中心来说，还存在一些特殊问题。第一，为减少PCI术后支架内再狭窄药物涂层支架应用日益增多。药物涂层支架存在着支架内急性、亚急性、迟发、极晚血栓形成的风险较金属裸支架更高，同时支架术后长期双重抗血小板治疗增加出血危险，尤其高危患者。第二，对于所有的左主干病变，均需要血运重建，但选择PCI还是CABG，是近年来心血管医师争论的焦点。虽然近两年来也相继发表了几项研究支持对心功能正常的无保护左主干病变，或孤立左主干病变选择PCI治疗的。但是，《适宜标准》根据近年的循证证据以及ACC/AHA 指南提出，左主干病变无论有无糖尿病，无论心功能是否正常，无论是否为单支左主干病变还是左主干合并其他血管病变，都应该选择CABG治疗，而不是PCI。
