本期关注
最近，哈佛大学医学院的学者们报道了来自美国东北、西南和西部三大区域的444例医疗纠纷，其中，因技术性失误所致133例。这些失误包括操作性失误（65%）、判断性失误（9%）及操作与判断性双失误（26%）。特别值得注意的是，高达73%的技术性失误出自有经验的外科医生，而且发生在常规手术中。中华外科杂志副总编、中华外科学会脾脏学组组长、哈医大一院普外科主任姜洪池教授以实例剖析了技术性失误原因。
受访者：哈尔滨医科大学第一附属医院 姜洪池
采 写：本报记者 衣晓峰 通讯员 陈英云
在多年的临床外科工作中，每一次为病人查体我都丝毫不敢懈怠，每一例手术我都如临深渊、如履薄冰，术中坚决杜绝那种操作粗暴、大刀阔斧、“披荆斩棘”的做法。因为一旦损伤腹部重要器官和血管，出现严重后果，既有可能危及患者的宝贵生命，也会给自己留下长久的良心折磨和心理阴影。希望同行能未雨绸缪，防患于未然。
术 者
责任心和忧患意识最重要
一个优秀的外科医生，应该是医学科学家，而非知其然，不知其所以然的“手术匠”。在手术台上须追求层次清晰、操作利落，强调微创和注重效果；在判断上应以最佳证据做指导，结合经验医学和患者的意愿，充分评价不同方案的风险和利益，从而达到在同一目标的各个行动方案中优选出最佳方案，并应用于临床实践。
我认为，腹部医源性损伤的发生与术者的责任心、经验、医学知识、操作技术等主观因素密切相关。在很多看似平常的外科手术中，由于主刀医生的疏忽或对病情的轻视，以及一成不变的惯性思维，往往导致技术性失误的发生。这就提示术者，即便已经掌握了娴熟的操作技巧，像庖丁解牛般游刃有余，也绝不预示手术效果必然理想。即使已经获得了圆满的手术效果，也不代表完全掌握了某一病种的全部知识。
这里，坚持“预防为主”的原则，必须放在重中之重的位置。即使高年资外科医生的复杂手术，也要强化会诊制度；同时要加强对低年资外科医生的技术培训，更加严格地督促住院医师的基础学习。不仅如此，术者必须按原则进行临床工作，避免附加手术的发生。例如，在治疗腹腔疾病时，家属要求医生顺便切除阑尾，结果造成持续性弥漫性腹膜炎，给病人带来不必要的创伤和并发症。即使相安无事，其做法也有悖医学准则。
临床中一个常见的现象是，因为术后疏于管理、缺少责任心或未引起足够的警惕，往往出现“手术成功，治疗失败”。例如术后液体复苏，不考虑患者病情、体重、心脏功能和生命体征，不注意输液速度、浓度、总量，盲目在短时间内过度输液，重者可引发急性肺水肿、左心衰甚至死亡。缺少忧患意识和责任心的结果，势必将手术技术性失误造成的后果进一步扩大化，以至于酿成旷日持久的医疗纠纷。
理 念
微创理念应贯彻临床始终
需要强调的是，外科医生应时时牢记微创理念比掌握任何一项手术技术更重要，因为微创理念在临床的贯彻实施中，确能有效地减少医源性损伤的发生率。
美国外科巨匠Halsted早在100多年前就提出了“轻柔外科”六原则：对组织轻柔操作；正确止血；锐性解剖分离；术野清晰干净；避免大块结扎；采用好的缝合材料。而我国外科学鼻祖裘法祖院士则认为，微创治疗将是21世纪外科的重要组成部分。著名学者黄志强院士对微创外科的理解是，“最佳的内环境稳定状态，最小的手术切口，最轻的全身炎症反应，最小的瘢痕愈合”。
从外科现状和未来远景出发，外科同行们应记住3W原则，即无论做什么手术（whatever），无论外科发展到何时(whenever)，无论涉及外科哪个领域(wherever)，均应自觉贯彻微创观念和微创外科技术，在外科处理中须遵循无创-微创-传统手术等系列式创伤阶段式治疗方式。如急性胰腺炎病例，临床上有感染症状且影像学证实有手术指征时，可先行超声引导下经皮穿刺置管引流术；效果欠佳改为腹腔镜下清除感染性坏死组织、灌洗引流术；若腔镜手术未能将胰周脓肿或腹腔感染充分彻底地引流，则应果断中转为剖腹手术。
病 例
失败是成功之母
谈及如何从源头上预防和降低医源性损伤，我最深切的体会是：每进行一例手术，都要把它当做第一次此类手术来做，小心谨慎，温故知新。自认为是小手术，没有足够重视而酿成大祸者，临床中并不鲜见。在此，举几个案例，愿与同道共同引以为戒。
案例一：一位患者因结节性甲状腺肿接受了单侧甲状腺切除术，术后两年另一侧甲状腺出现结节并再次请另一位医生施行切除术，之后不久造成手足麻木等低钙血症。
点评：是前者或后者失误，还是后者在前者失误的基础上造成的进一步失误不得而知。必须警醒的是，甲状腺切除必须保留其后背侧被膜的完整性，且应仔细检查病理标本，以防误切甲状旁腺。补救措施可行甲状旁腺移植术，确保万无一失。
案例二：一位胆囊位于门静脉后方解剖有变异的病人，行胆囊切除术。基础疾病为门静脉高压症，肝功能较差。因胆囊位置隐蔽、深在，术中游离胆囊过程中，由于渗血致使术野不够清晰，加之切口过小，局部照明与显露均不理想，造成门静脉撕裂。
点评：术中出现大出血，教训可谓深刻。预防出血的关键在于，复杂的病例应有足够大的切口与充分的显露，在清晰的术野下操作，做到稳扎稳打、步步推进，同时术中避免过度牵拉胆囊。一旦出血，切勿急躁，千万不要在血泊中盲目钳夹。
案例三：一位上消化道出血的男病人，手术中竟被无辜地施行了胃大部切除术。术者仅根据术前胃镜报告结果（十二指肠球部隆起样病变出血），术中在未确定胃、十二指肠明显出血灶的情况下盲目行胃大部切除Billroth-Ⅱ吻合术。术后胃管内仍有活动性出血，行胃肠血管数字减影检查，显示十二指肠降部血管畸形，给予栓塞治疗后痊愈。
点评：胃、十二指肠出血者病情复杂，多种影像检查如上消化道造影、电子胃镜、胃肠血管数字减影等多项检查，可起到协同互惠的作用，以避免误诊、漏诊。过于单一地依靠某种辅助检查而不结合临床表现，极易陷入被动局面。
古人说，医乃仁术。这句话深刻地揭示出：尊重患者的生命和权利，秉承人道主义精神始终是医学的灵魂，其具体体现在医生的责任心，即爱心、细心、耐心和体贴上。患者既然把自己的生命托付于医生，医生就要以感恩的心理擎起这份重托，这是一份神圣的荣誉和职责。明朝名医王肯堂曾说：“欲济世而习医则是，欲谋利而习医则非。我若有疾，望医之救我者何如？易地以观，则利心自淡矣。”“易地以观”，意思是将心比心、换位思考，责任心的重要性不言而喻。
