成都肛肠专科医院肛肠科副主任医师 刘建新
顽固性便秘是消化道常见病。在其病因学方面，主流声音认为，便秘（包括肠易激综合征）是一类功能性胃肠病，这在罗马标准中已有明确规定。它的前提是排除炎症、感染、肿瘤及其他结构异常的器质性病变，根据症状而做出诊断，并罗列了八大类52项功能性疾病，分类不可谓不细。但是，我们有不同看法。
由于有了这一系列“权威”标准，不明确病因，而仅仅根据症状就进行诊断与治疗，那它只能是对症治疗。便秘了，采用促动力药物、导泻、纤维素治疗；腹泻，抑制肠蠕动；在疗效不佳时又导入了心理治疗、精神治疗。由于它的引导，在外科领域的介入中又提出了“结肠慢传输”、“次全切是标准术式”等一系列概念。由此而造成很多患者术后出现顽固性腹泻及术后仍然排便不畅，又行回肠肛门吻合术，结果病人一天数十次大便，生活质量严重下降。
我们不禁要问：罗马标准是通过什么检查来排除“其他结构异常”的呢？
电子肠镜对于肠腔内炎症、肿瘤、溃疡等黏膜表面病变的发现起到了无可替代的作用。但是任何检查手段都有它的局限性。由于纤维结肠镜的柔软性和可任意变换角度，一般狭窄均能通过，但是结肠的整体结构和走向却不能发现。钡灌肠和X线排粪造影倒是可以明确了解各种各样的结直肠解剖结构。可惜的是，在很多文献报道中，在诊断方法上基本排斥钡灌肠检查，认为钡灌肠无必要，或建议在纤结镜与钡灌肠中任选其一。放弃了钡灌肠就是放弃了对结肠整体结构和功能的把握，也就是放弃了便秘的病因学诊断。
我们认为，顽固性便秘不是功能性的，而是有明显器质性改变的结、直肠病变，是由于先天结、直肠解剖结构的变异造成继发的功能障碍的一类独立外科疾病。如果我们不把握结、直肠整体结构的变化，而去追踪某个细胞、某个基因的结构与功能，实在是拣了芝麻丢了西瓜。
X线排粪造影从最初引入中国到中国多次标准的制定，要求灌钡量仅250~300ml，而且仅拍摄三张侧位片。这样又将结肠的问题忽略了，用局部去解释全局，越解释越不通，路也越走越窄。
为诊治顽固性便秘，我们通过将X线排粪造影与钡灌肠结合，一次性就能全面了解结、直肠解剖结构，在动态观察的基础上对摄片流程进行了一些改革，通过六张不同位置的摄片，就可以给病人进行病因学诊断了。
20年来，我们共做了近3000例X线排粪造影及钡灌肠检查，仅三例未发现梗阻因素（其中两例为髙年肺气肿、肺心病没有腹压，一例为帕金森氏病），几乎所有便秘患者都存在结构变异。
记得在纤维结肠镜未能大面积普及时曾经有一个诊疗程序，要求在做纤维结肠镜之前应循序先做直肠、乙状结肠镜，未有阳性发现时做钡灌肠检查，再无阳性发现时才做纤维结肠镜。不知什么原因这个诊疗程序被忽略了，肠道病人来了直接就做纤结镜。应当说这一程序的变更，直接导致便秘病因被揭示延误。没有看见肿瘤、炎症就认为结构无异常，这是非常武断的。如果以这种思维定势去制定标准或指南，并要求医务人员按此进行诊疗， 实在是走错了路。
