范亚光 乔友林
多年来，肺癌筛查一直是个有争议的问题，其中就包括被认为最有希望的肺癌筛查工具——低剂量螺旋CT。肺癌死亡率的降低被认为是评价肺癌筛查效果的“金标准”，国际上对通过CT筛查能否降低肺癌死亡率争论不休。
缺乏前瞻性随机对照研究
2006年，新英格兰医学杂志报道了国际早期肺癌合作研究组（I-ELCAP）低剂量螺旋CT筛查的最新结果。在该研究中，临床I期肺癌的10年生存率可达88%，而经过手术治疗的I期病例的10年生存率则达到92%。作者认为参加筛查减少了肺癌死亡的危险，推测低剂量螺旋CT筛查可以减少80％的肺癌死亡。但Bach等人将自己的研究结果发表在JAMA上，认为尽管低剂量螺旋CT能增加早期肺癌的检出率，但并未减少晚期肺癌的发生和死亡，因此目前的资料尚不能证明低剂量螺旋CT筛查能降低肺癌的死亡率。随后另外一项对12个低剂量螺旋CT肺癌筛查研究的系统评价也认为，目前尚缺乏充分的证据说明CT筛查能降低肺癌的死亡率。
从循证医学角度而言，随机对照试验是评价肺癌筛查效果证据最强的研究方法，但目前低剂量螺旋CT肺癌筛查研究绝大多数未设立前瞻性对照组，因此其是否能降低肺癌死亡率尚需前瞻性的随机对照研究来证明。
在新英格兰医学杂志那篇文章中，并没有肺癌病例临床分期的信息（I期除外）及失访的资料，也没有死亡率的数据。Bach等人在上述研究中，对I-ELCAP筛查试验中的资料进行了深入分析认为，虽然螺旋CT检出了更多的早期病例，但既没有发现晚期肺癌数量的减少，也没有看到肺癌死亡数量的减少。
检出的肺癌不是危险的“炸弹”
在20世纪70和80年代，美国国立癌症研究所（NCI）启动了数项X线胸片和痰细胞学肺癌筛查随机分组试验，其结果与I-ELCAP有相同之处：与临床结果比较，都发现了更多的早期肺癌，并且这些检出的早期病例术后生存延长。尽管如此，通过随访发现，晚期肺癌出现的频率和肺癌死亡的数量并未降低。
这一系列结果引发我们产生这样一种思考：生存的改善是因为低剂量螺旋CT筛查检出的病例是一种生长较慢或“惰性肺癌”，对人的健康威胁相对较小，不会迅速发展到晚期和引起死亡。著名的美国Mayo肺癌研究已经证实一些肺癌的危害性并不大。在这项利用X线胸片和痰细胞学进行的随机对照肺癌筛查研究中，筛查组与对照组比较，检出了更多的肺癌，其生存也得到改善，但并没有降低肺癌的死亡率。
有性价比更高的防癌手段
目前，辐射致癌是人类接受低剂量照射后唯一得到确认的致命性健康危害。尽管低剂量螺旋CT接受的辐射剂量仅为传统CT剂量的1/6，但癌症的筛查研究一般是在高危人群中进行的，也就是年龄至少在40岁以上且吸烟的人群。而吸烟和辐射的交互作用超过二者单独对人体的危害之和。与辐射致其他实体癌不同，辐射致肺癌危险并不随初始暴露年龄的增加而降低。还有研究认为，低剂量螺旋CT必须要能降低超过5%的肺癌死亡率才能抵消其所带来的辐射致癌的危险。
其次，在低剂量螺旋CT肺癌的筛查研究中，尽管检出了更多的早期病例，但假阳性率也非常高，也就是说误诊现象非常严重，其危害也是多方面的。筛查阳性者要接受进一步的检查，除了增加费用外，更严重的是活检甚至探胸检查手术等一些侵入性的检查会造成严重的并发症。筛查还增加了肺癌手术切除的数量。
从目前来讲，与筛查相比，戒烟更能降低肺癌发病的危险。
范亚光 中国医学科学院放射医学研究所生物室主治医师
乔友林 中国医学科学院肿瘤研究所肿瘤流行病室教授
