全军普通外科研究所 南京军区南京总医院 朱维铭博士
临床上，消化系疾病患者常合并有营养不良，比如消化道梗阻和消化系肿瘤可使患者的消化吸收功能减退甚至丧失，进而导致营养摄入不足；肝硬化或肝功能不全可导致肝脏蛋白合成功能减退或丧失；肠内外瘘使患者营养物质伴随消化液大量丧失；急性重症胰腺炎（SAP）、消化道穿孔或腹腔脓肿等消化系统疾病常合并感染或高分解代谢，并最终使患者发生营养不良。对于这些患者，在针对病因进行积极治疗的同时，选择合理的营养支持治疗，可以更好地缓解病情，甚至使治疗达到事半功倍的效果。
营养支持的方式主要有4种，即饮食调整、添加肠内营养（EN）、完全肠内营养（TEN）和完全肠外营养（TPN）。其中肠内营养是首选方式，当患者出现肠功能衰竭或没有EN途径时，则考虑肠外营养途径。
营养支持在SAP和克罗恩病的治疗过程中具有举足轻重的作用。
急性重症胰腺炎的选择
对于急性重症胰腺炎患者而言，营养支持治疗可以帮助病人度过凶险、漫长的病程，维持细胞代谢和器官功能，从而明显改善SAP预后。除了为患者提供必需的营养物质外，肠外营养支持能够减少对胰腺的刺激，肠内营养则通过维持肠道菌群、促进黏膜再生修复而改善肠黏膜屏障功能，降低感染发生率，调节机体的炎症免疫反应。
SAP治疗过程中，无论营养方式的选择还是输注速度都应循序渐进，即首先选择TPN，然后过渡到PN+EN，最后TEN。
喂养管应放至Treitz韧带以下，以避开动力恢复差的胃和十二指肠，同时减少对胰液分泌的刺激。EN只要能占总热卡的30%，即可发挥保护肠黏膜屏障的作用，因此不强求一定要达到TEN。
克罗恩病的支持策略
营养支持是克罗恩病（CD）最重要的治疗措施，它不仅可以纠正患者的营养不良，促进儿童生长发育，而且在治疗效果上，EN可与激素达到类似的效果，并降低手术并发症。因此，目前认为，对于儿童CD，EN是首选治疗。
有研究表明，在150例病例中，经过营养支持治疗后，136例1次手术成功，无营养不良相关并发症；14例（9.33％）发生手术相关并发症，如吻合口瘘/腹腔感染等。
人们对于营养支持能够诱导CD缓解的认识过程始于上世纪70~80年代。人们最初推测，由于肠道抗原触发免疫反应，导致了CD患者肠炎症。依此思路，借助肠外营养让肠道休息也许是治疗CD的有效手段。随后的临床对照研究证实了营养支持在CD中的治疗效果。
EN的效果虽不如激素，但有独特优势：EN消化吸收后，营养物质经门静脉进入肝脏，符合生理状态。同时其对肠黏膜局部具有营养作用，可促进肠上皮修复。此外肠内营养还具有营养全面、易于消化吸收、抗原性弱、使用简便、价格低等优点。
单瓶输注不是理想选择
值得一提的是，在临床上有不少医生会以单瓶输注的方式为患者进行营养支持，但这并不是理想的选择。经过长期的临床观察，人们发现单瓶输注主要存在以下弊病：营养素利用率低,易出现代谢并发症，以及可导致高氨血症、高血糖、脂肪超载综合征等。因此，应采用“全合一”的方式输注肠外营养。
“全合一”就是将各种营养物质科学地进行混合配制，而后在同一容器中将所有成分同时输注给患者。研究显示，“全合一”可以达到更高的糖脂利用率、维持更好的氮平衡并减少代谢性并发症、减少导管感染、静脉炎和血栓形成，还使各种成分都得到稀释。借助“全合一可以使医疗人员花费更少的护理时间、更少的床旁技术设备、较少的并发症治疗费用完成患者营养支持，同时还有效地减少了病人的住院时间。
