亚洲肠外肠内营养学会前任主席 Jonathan Asprer 教授
美国指南重点
2009年5～6月，美国肠外肠内营养学会（ASPEN）发布了指南。
其中关于ICU病人肠外营养（PN）治疗进行了明确的规定，提出如果病人要进行大型上消化道手术而肠内营养（EN）很难实施，在如下情况下应该提供肠外营养：
●如果病人营养不良，PN应该在术前5～7天开始，并持续到术后阶段。
●治疗时间少于5～7天的PN对于临床结局是无效的，而且可能导致病人风险的增加。
该指南中，对于早期肠内营养的操作也进行了具体的介绍：
●肠内喂养应该在入住后的前24～48小时内开始，在接下来的48～72小时内逐渐达标。
●在血液动力学受损（需要高剂量儿茶酚胺或大剂量液体复苏以保证细胞灌注）的情况下，EN应该在病人完全复苏或稳定的情况下开展。
●在ICU病人群中，EN喂养的开始不需要等到出现肠鸣音或排气、排便。
●在ICU中，经胃喂养或经肠喂养都是可接受的。重症病人如果有误吸的风险或出现经胃喂养不耐受，应该通过小肠内置管进行喂养。
欧洲指南重点
2009年7月，欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）发布了指南。其中关于围手术期PN的治疗原则如下：
●术前从午夜开始的禁食对大多数病人来说是不必要的。术后中断营养物质的摄入对大多数病人来说也是不必要的。
●术前PN的适应证是严重营养不良的病人，这些病人经口或肠内不能达到足量摄入量。
●对于营养不良而且EN是不适合或不耐受的病人，术后PN是有益的。
●对于术后并发症损害了胃肠功能、从而不能接受和吸收足量的经口或肠内喂养至少7天以上的病人，术后PN是有益的。
●对于术后人工营养的病人，EN或EN与PN的联合是首选。
●对于有营养支持适应证而且60%以上的能量需求通过胃肠途径不能被满足的病人，应该采用EN和PN的联合治疗。例如：由于高流量肠外瘘或胃肠道部分梗阻从而不允许肠内再喂养的病人。对于完全梗阻的病灶，因为有出现误吸的风险或出现严重肠膨胀导致腹膜炎的风险，手术不能被推迟。
●对于长期失去胃肠功能的病人，PN可以挽救生命。
●对于大多数病人，推荐术后经口摄入碳水化合物。
讨 论
美国肠外肠内营养学会与欧洲肠外肠内营养学会关于营养治疗的指南中，对患者血糖控制的规定是基本一致的。两个指南都提出“当给予营养支持时，应对血糖进行适度严格的控制，110～150mg/dL的范围是最合适的”。
已有的研究表明，在重症病人中，高血糖会增加死亡率；同时，避免高血糖的发生可以有效预防感染等并发症的发生。而在对ICU病人的研究中，当血糖维持在81～110mg/dL之间时，对于死亡率的报道并没有统一的结论，有些研究认为会导致死亡率升高，而另一些则得出相反的结论。因此，目前对于血糖水平的推荐，仍没有一个统一的标准。而且，应用较严格标准治疗的病人，发生严重低血糖的几率更高。
在脂肪乳剂选择方面，两个指南均认为，对于长期入住ICU的病人，脂肪乳剂应该是肠外营养的一部分，并保证必需脂肪酸的供给。静脉脂肪乳剂（LCT，MCT或混合脂肪乳剂）可以在以下范围内安全使用：每12～24小时0.7g/kg～1.5g/kg。
关于营养对于临床结局的影响，早期进行肠内营养可激发肠免疫和肠功能。及时补充足够的热量和营养物质可以保持免疫力并限制感染的发生。
对于肠内营养不耐受的患者，可采用如下措施减少由于持续的能量不足导致的并发症，应用标准计算工具进行早期肠内营养以提高耐受性，早期补充肠外营养。
链 接
肠外肠内营养是一种对任何经口摄食不足或无法进食的病人提供营养支持的卓有成效的辅助治疗方式，适应于有营养风险的各科患者。肠外营养是指不通过胃肠道，直接从静脉输入营养液的做法，针对心肺功能稳定，胃肠道吸收功能大部分丧失、营养代谢失衡而需补偿营养的患者。肠内营养是通过消化道提供营养物质的支持方式。
对于联合营养如何优化治疗，研究显示，仅仅使用EN喂养，在第一天至第六天只有50%～70%患者营养供给达标。而能量不足与更多的ICU并发症和更长的入住时间相关。其中，机械通气的ICU患者发生摄入不足的风险更高。在入住ICU后的第一天到第三天，如果能量供给>1500kcal，会降低发病率和死亡率。
