黑龙江省鹤岗市人民医院主任医师 班甡生
急性阑尾炎如果没有及时治疗，最后加重的结果便是阑尾周围脓肿。我曾遇到过一例老年阑尾周围脓肿。在该病例的诊治过程中，随着治疗的深入，病情也随时发生着变化，做每一步治疗都需要动脑筋思考。思考的焦点倒不是如何切掉阑尾，而是一旦阑尾被局限的脓汁包围，到底切还是不切？什么时候切？引流还是保守治疗？还需什么治疗？这其实是很费周折的事。
在开始诊断时便进入了猜谜阶段。患者为59岁居家女性，没有外伤史，只有不明显的恶心，无呕吐，感觉腹部不适，排便次数增加至1日5次约3天。查体见弯腰行走，还没有明显的消瘦体质，无血便，尚不能考虑肿瘤的可能。但全身倦怠乏力，符合感染征象。
腹部触诊发现：只有右中下腹轻微压痛，右下腹触及直径7厘米包块，饱满，边界扪不很清楚，位置固定，局部压痛，腹无肌紧张、无反跳痛，由此开始怀疑阑尾周围脓肿。但患者否认患过急性阑尾炎，这为确诊带来了困难。结肠充气试验明显阳性，测体温38℃，验血常规白细胞18×109/L，B超示在右下腹直径6厘米液性暗区内有质地不甚均匀低回声区，CT示右下腹囊性伴实性物。由此脓肿确定无疑。做局部诊断性腹腔穿刺，抽出黄色污秽脓汁恶臭，阑尾确已穿孔，将穿刺液涂片检查发现脓细胞。
由于已到了阑尾穿孔后形成脓肿的阶段，腹腔镜单纯切除阑尾的措施已经失去选择的机会了。那么手术切除阑尾治疗是时机吗？
此时的阑尾周围脓肿在病理上分型是继急性单纯性、急性化脓性、急性坏疽穿孔性之后一种独立的类型。此型的来由又分2个阶段。第1阶段是化脓后的阑尾浆膜外沉积脓汁，或者坏疽穿孔的阑尾的污秽物及脓汁被大网膜及周围肠管、腹膜等包裹后，炎症局限化，成为阑尾周围炎。这时并没有在阑尾周围形成脓腔，阑尾只是与周围形成炎性粘连，对于周围炎主张炎症如果吸收可不手术。如果炎症没有及时控制，积聚脓汁及污秽物逐渐增多，阑尾周围脓肿便形成了，这就进入了此型的第2阶段。本例便处于这个阶段。
《临床技术操作规范》要求急性阑尾炎发病超过72小时、局部已经形成炎性包块者，一般不宜施行手术切除。这说明在第1阶段切除都很激进，在第2阶段是不能切除了。老年阑尾动脉硬化，容易使阑尾缺血坏死。虽然炎症局限，但阑尾周围溃烂面积加大，切除后残端很难修补，极易出现残端瘘。
如果不切除阑尾，单做脓腔引流有必要吗？有人提出用肠镜夹破阑尾根部内引流脓汁，本例未采用，理由是怕内外相通混合感染迁延不愈。本例在B超引导下穿刺抽吸脓汁，促进脓肿尽快吸收。
此时不是手术时机，可采用药物治疗，可选用抗生素和抗厌氧菌作用的抗感染西药，配合有清热解毒作用的中药，在静脉内、胃肠内服用，同时行腹壁外理疗。患者两次提出手术，讲解后认同我们的做法。
经过保守治疗2周后，患者症状体征均消失，下一步考虑的是阑尾切除问题。
《临床技术操作规范》提倡阑尾周围脓肿经切开引流或非手术治疗3个月以上仍有症状者需切除。也有人建议阑尾周围脓肿已经形成，经过治疗症状和体征无扩大迹象者，不必强求行阑尾切除。还有的提出在1个月内尽早切除阑尾。至于何时切除阑尾，则赞成需炎症控制后再次切之。否则对于粘连严重的阑尾，多已无法分清层次，只能不处理阑尾周围，单单引流而不能切除。
本位患者在1个月后手术。残端处理直接结扎，不包埋于水肿严重的盲肠壁。因根部尚在，没有必要不结扎缺失的根部直接包埋于盲肠壁。置右髂窝一粗引流管，观察在之后的1周内未出现阑尾残端瘘，患者拆线出院。
