南方医科大学南方医院心胸血管外科 王禹冰
目前胸腔镜手术已在早中期食管癌根治术这样的复杂、高难度手术中得到应用，并日益成熟。而新近发展的胸、腹腔镜联合在早中期胸中上段食管癌切除手术中的应用，进一步减少了传统食管癌根治手术的创伤。它是一种胸腔镜下游离胸段食管、清扫纵隔淋巴结，腹腔镜游离胃及胸下段食管、清扫胃左动脉旁及贲门周围淋巴结，建立胸骨后隧道，最后完成胃与食管颈部器械吻合的全新术式。
病例的选择：术前常规行上消化道造影及胸、腹部CT检查，了解病变范围、肿瘤有无外侵及与周围组织的关系。进行食管癌分期，一般选择Ⅰ期及Ⅱ期患者为宜，也可选择部分Ⅲ期病例（T3N1M0）。对已经严重外侵的肿瘤（T4）则不宜在腔镜下手术，应转行开放手术。
术中细节：患者一般采用左侧卧位，双腔气管插管的位置应到位，确保术侧肺的萎陷，以利于暴露食管。也可选择俯卧位，这样对食管的暴露比较容易，对术中肺的萎陷要求不是很高，但对技术要求比较高。
超声刀的使用在游离食管及胃时十分方便，能做到精细分离，且同时能进行淋巴结清扫。在游离食管时，应注意避免损伤胸导管、奇静脉及喉返神经。奇静脉与胃左动脉处理时可采取Hem-o-Lock夹闭，这样既安全可靠又可以缩短处理血管的时间。
胸腔操作时尽量避免与腹膜打通。腹腔操作时，应等到胃全部游离完成后再将膈肌裂孔打开，可以避免气腹时的高压气体流入胸腔对呼吸循环产生影响。剑突下行一约5cm切口，便于术中安置经鼻十二指肠营养管时行腹部引导。胃经胸骨后隧道径路因不用将胃制成管状胃，保持了胃的原有大小，胃的功能受到的影响小。胃食管颈部器械吻合可明显减少术后吻合瘘发生率，我们完成的近20例手术无一例发生吻合口瘘。由于具有良好光源且可以全胸、腹腔探查不留死角，我们认为腔镜手术对淋巴结的正规清扫一样可以做到。
胸、腹腔镜双镜联合治疗早中期胸中上段食管癌在技术上是安全可行的，但应该看到，胸、腹腔镜只是一种工具，它与传统开胸手术形成互补。腔镜手术并不能完全替代传统手术，对于镜下操作困难的病例应果断中转开胸以确保患者安全。（吴剑鹏整理）
