哈尔滨医科大学附属肿瘤医院结直肠外科主任 王锡山教授
患者期待
超低位直肠癌仍“保肛”
近年来，国内陆续有学者提出超低位直肠癌保肛手术的复发率和5年生存率，并不比做经典腹会阴联合切除术效果差。这一结果提示，对于肿瘤病灶局限、组织学分化良好、患者自身情况尚可，同时主刀医生具备相当丰富的手术经验，超低位直肠癌避免“改道术”是完全可行的。问题是，凡事有利就有弊，就当事病人而言，如若坚持选择“保肛”术式，就必须要有“风险投资”意识，因为成功和失败往往仅有一步之遥。
随着我国人民生活水平的提高，国人直肠癌的发病率也已明显上升。当前国内直肠癌的发病呈现两个显著特点，一是虽然人群发病年龄明显老龄化，但青年病人所占比重较欧美国家仍然偏高。二是从发病部位的比例看，近端结直肠癌的发病率有“水涨船高”的趋势，其中直肠癌多于结肠癌，且直肠癌病例中约有半数以上居于较低位置。当癌灶距肛缘小于或等于7厘米，为低位直肠癌；癌灶距肛缘小于或等于5厘米，为超低位直肠癌。对于这些患者，传统经典Miles术式在根治肿瘤时，还必须切掉肛门，从而带给患者精神、心理巨大的伤害及生活极度的不适。
当今社会，公众对专家的诉求由单一“挽救生命”的目标，变为“缓解或治愈疾病，改善生活质量”的双重标准。如何避免终身肠道“造瘘”、保留健全的控便功能？同时尽量降低局部复发率和提高5年生存率？随着人们对直肠的解剖生理、直肠癌病理和生物学特性的执著探索，以及近年来外科新器械的飞速发展，正使患者对保肛的强烈愿望逐步变为现实。
临床证实
超低位直肠癌能保肛
近25年来，笔者一直致力于直肠癌保肛的实验研究和理论探讨。通过对直肠系膜内逆向浸润距离和直肠侧肠管分子边界距离的潜心观察，我们发现95%以上的肠癌肠壁逆向浸润距离不会超过2厘米，95%以上肠系膜逆向浸润距离不会超过3.5厘米。“直肠癌分子切缘”新概念的提出，打破了传统低于5厘米以下的直肠癌难以保肛，且只能经腹会阴联合切除术的禁锢和束缚，为更多超低位直肠癌病人保留肛门提供了可能。需要强调的是，任何手术都会有风险，特别是创新性的直肠拖出式吻合器超低位保肛术，更有成功与失败并存的风险，因此作为术者一定要有风险投资意识。
排便功能的正常维持是个非常复杂的过程，需要有控制排便解剖结构的存在，如侧韧带、提肛肌、括约肌等，且需要保留一定长度的肠管，使之有一定的容量，才能保证术后有较好的排便控便功能。近些年来先进的双吻合器的问世及广泛应用，使很多过去无法保肛的超低位直肠癌患者可以行“低位前方切除吻合术”。
然而，保肛术不是将肠管机械地联起来就行了，而是在此基础上，保住良好的功能才称得上是成功的手术。其中，有许多不确切的风险和问题。
打个比方，投资即意味着风险，在金融市场，风险资本素以高风险和高回报著称。同理，在施行中低位直肠癌保肛手术中，由于骨盆腔空间狭小，器械操作困难，肠道闭合机会往往仅有一次。这种风险投资成本为“弧形切割缝合器”，通过它在低位直肠缝合切断，将肿瘤处肠管的远端肠壁做术中快速冰冻病理切片，如切端未发现癌细胞残留，则风险投资成功，病人保住肛门；如仍发现有癌细胞存在，则意味保肛手术已无意义，必须改行传统的“腹会阴联合切除术”。
风险因素
保肛术前应充分考虑
下面介绍一下上述风险投资的影响因素、可行性及可能收益。
“风险因素”：直肠癌保肛手术的实施应根据病人术前检查和术中情况。包括肿瘤下缘距肛门的距离、大体类型、病理分型、环周度、侵犯肠壁的深度及是否有淋巴结转移、远处转移、是否侵犯邻近的器官，以及患者肥胖程度、骨盆宽度等诸多因素。在现阶段，可以说保肛术已经不再仅仅是手术技巧问题。在“保”和“不保”之间，应遵循的原则是不因保肛手术而影响病人的生存期；术后复发的可能性不因保肛手术而有所增加；术后应具备较好的控便和排便功能。
“风险投资的可行性”：直肠位于狭小的骨盆腔内，解剖结构复杂，手术操作困难，在吻合器尤其是双吻合器应用于临床后，使得低位直肠保肛术变得方便易行，极大地提高了保肛率。直肠癌保肛手术中直肠远端切除多少合适，一般认为2厘米已经足够了。对于超低位保肛手术病人来说，只有一次“投资机会”。
“风险收益”：包括长期生存和生活质量这两大内容。目前的研究表明，决定直肠癌预后因素的是肿瘤生物学行为及病理分期，与低位保肛术无关，术后复发与肿瘤远端切除长度亦无瓜葛。如果病例选择恰当，手术操作正确，又在保证安全的基础上，其局部复发率是不高的。保肛手术保留了完整的肛管肛门结构及术后排便反射功能，患者不仅能保存较好的控便能力，而且生存期和“改道”手术没有明显差异。 （衣晓峰 孙理 邱黎 整理）
