中山大学附属第一医院内分泌科 黄知敏 肖海鹏
研究发现，新诊断的糖尿病患者中25%已合并糖尿病视网膜病变或糖尿病肾病，由此推算临床对糖尿病的平均诊断时间落后于实际发病时间7年左右。另一方面，糖尿病又是可预测及预防的，对糖尿病前期患者进行生活方式及药物干预效果十分明确。因此，早期筛查糖尿病很有必要，但究竟是选择口服葡萄糖耐量试验（OGTT），还是用糖化血红蛋白（HbA1c）更合适呢？
OGTT 敏感而重复性较差
在糖尿病的自然进程中，负荷后血糖的升高往往先于空腹血糖，OGTT能更敏感地发现负荷后高血糖，因此被世界卫生组织推荐为诊断和筛查糖尿病及糖耐量异常（IGT）的标准方法。然而，作为糖尿病的筛查手段，OGTT是否适合人群普查目前仍存在争议。
首先，OGTT的重复性较差，大约为40%～65%左右，具体比例因受试人群糖耐量受损程度及重复间隔的时间而不同，且空腹与负荷后血糖的稳定性也因饮食、运动、应激情况等存在一定变异，单次试验往往高估了糖调节受损的比例。譬如一项人群调查显示，单次OGTT获得的糖尿病患病率为19.3%，但在这些“患者”中重复OGTT，则两次均诊断为糖尿病的比率降至11.3%。
其次，OGTT操作相对复杂，如检测前3天需保证每日进食碳水化合物不少于150克，空腹时间在10～12小时以上，空腹采血要求在早上8:30以前完成，3～5分钟内喝完糖水，在负荷后2小时±3 分钟内准时抽血，间歇期要求安静休息，避免剧烈运动、饮食、喝水、吸烟等。部分受试者在喝高浓度糖水后会出现恶心、呕吐现象，也会影响结果的准确性。最后，OGTT需花费较多人力、物力及时间，故美国糖尿病学会不推荐OGTT作为筛查糖尿病的常规手段。
HbA1c 方便但切点难于确定
HbA1c检测能反映患者检测前8～12周血糖的总体水平，是反映较长一段时间血糖控制的金标准，在各大糖尿病指南中作为血糖控制目标以及决定干预治疗的起点之一。在长期随访的大型临床试验中，HbA1c的高低也与糖尿病各种代谢并发症的发生率呈正相关关系。但是，它能不能同时担当糖尿病的诊断乃至筛查标准？切点应该是多少？目前仍存在不少争议。
HbA1c的检测要求相对简单，无需特殊准备，任意就诊时间内都可抽取，因此非常方便，而且检测的变异性较小，结果的重复性和可靠性较高，其稳定性是OGTT所无法比拟的。但是，作为糖尿病的诊断标准，HbA1c仍存在一些缺陷需要弥补。
首先，HbA1c实验方法标准化方面存在一定问题。此前由于检测HbA1c的方法很多，导致不同实验室报告的结果差异很大，不同研究间可比性较差。2004年，美国糖尿病学会、欧洲糖尿病研究学会、国际糖尿病联盟（ADA/EASD/IDF）共同推荐采用国际临床化学联合会（IFCC）标准，对所有检测HbA1c的仪器及方法进行校验。因此，要使HbA1c成为公认的诊断标准，必须在全球范围内统一HbA1c的检测及报告标准。
其次，一些疾病状态或饮食、药物等因素可以影响HbA1c测定的准确性，如某些血红蛋白病、贫血、补充维生素C、E可使HbA1c出现假性降低；而高甘油三酯血症、高胆红素血症、尿毒症及服用大剂量阿司匹林可使HbA1c假性升高。
再者，HbA1c对于轻微血糖升高检测的敏感性有限，尤其是餐后高血糖，它也无法区分空腹血糖受损及糖耐量减低，仍需依靠OGTT诊断，而此时糖尿病并发症尤其是大血管病变已经启动，这个阶段也是阻止糖尿病进展的最佳干预期。
最后，也是最关键的问题就是切点的制定。切点过高，筛查的敏感性降低，不能达到早期诊断的效果；而切点过低，又会造成大量正常人被误诊为糖尿病，导致社会经济财富及医疗资源的浪费。
这道选择题该怎么做
看来，这两个选项都有各自的优劣势，并不是“非黑即白”那样简单。因此我们没有必要以偏概全，而应针对不同人群的筛查选择不同手段。如对于普通人群的筛查，在测定空腹血糖的同时进行HbA1c的检测，并未增加太多工作量，但提供了受试者长期血糖信息，有利于发现更多单纯靠空腹血糖未能诊断的糖尿病，能最大限度地减少糖尿病的漏诊。
另外，对高危人群进一步做OGTT，可以敏感地发现糖尿病及糖调节受损者，他们是需要积极干预的人群。尽管OGTT的重复性较差，但研究表明第一次OGTT显示IGT或糖尿病的人群，即使第二次OGTT恢复正常，他们与两次结果均正常的人群相比仍然具有较高的心血管风险。因此，OGTT对于糖耐量异常的筛查仍有重要意义。
