北京呼吸疾病研究所主任医师 杨媛华
通过检查多可确诊
肺栓塞如何确诊呢？一般来说，通过仔细问诊、查体，医生可能会通过病人的病史资料初步怀疑可能是患有肺栓塞，然后医生将安排进一步检查来明确诊断。
这些检查包括血液学检查，比如血气分析能够判断患者是否存在缺氧或者过度通气；凝血系统检查有助于分析患者是否存在凝血纤溶异常；心电图检查和心脏超声检查用以评估肺栓塞对心脏的影响，借以推断肺栓塞的可能性；静脉血管超声则可以明确诊断是否存在下肢深静脉血栓。如果上述指标也提示存在肺栓塞，医生可能会安排CT肺动脉造影（CTPA）或者肺通气灌注扫描。这些检查相对无创，比较安全，是确诊肺栓塞的主要方法。CTPA类似于大家所熟悉的增强CT检查，但略有不同，其对肺栓塞的诊断价值非常高，是目前确诊肺栓塞的首选检查方法之一。有创性的肺动脉造影目前只用于少数患者的诊断和评估。
抗凝是基本疗法
一旦诊断为肺栓塞该如何治疗呢？肺栓塞患者有的病情较轻，有的病情危重，不同的患者其治疗方案也有所不同。对所有患者来说，抗凝治疗是最基本的治疗方法。所谓抗凝治疗，通俗来讲，就是通过药物抑制血液凝固，减少血栓的进一步形成，并增强机体自身对血栓的溶解。而且抗凝治疗宜早，一般而言，当医生在怀疑某个病人可能患有肺栓塞而尚未确诊时，医生就开始应用抗凝药物了。
一旦确定诊断，医生将根据患者的病情和再次发生血栓的风险决定抗凝治疗的疗程。对多数患者而言，抗凝治疗可能需要半年以上，对某些特别容易形成静脉血栓的患者，医生可能建议长期服用抗凝药物。当然，对于多数肺栓塞患者来说，他可能只需要住院1~2周，出院后需要长期口服抗凝药物华法林，并定期复查凝血情况，根据检查结果调整药物剂量。一般在凝血指标稳定的情况下，应每月复查一次，这对于保证抗凝治疗的效果和防止肺栓塞的复发非常重要。
抗凝同时要防出血
抗凝治疗一方面治疗肺栓塞，另一方面又有可能导致全身其他部位的出血，这也是抗凝治疗最主要的并发症。因此需要密切监测，尤其是在出院后口服抗凝药物华法林期间，更需要密切监测。华法林是目前肺栓塞患者长期抗凝治疗的最主要用药。这一药物比较廉价，疗效确切，但也存在不少缺点，比如每个患者对华法林的治疗反应不同，需要应用的剂量也各不相同，而且多种药物或食物都对华法林的抗凝作用产生影响，因此用药初期需要多次密切监测抗凝效果。即使监测抗凝情况相对稳定，也需要至少每月复查一次。否则可能因为抗凝不充分而容易再发血栓，或因抗凝药物剂量过大而容易出血。
在临床上，常见到另一种情况就是患者也一直在长期规律应用华法林，但没有规律监测，未达到充分抗凝治疗的目的，而再发肺栓塞。
老刘去年得了肺栓塞，口服华法林治疗1个月后症状明显改善，但是在继续服药时老刘出现了尿血的症状。由于他自我感觉已经没有任何不适，就没有再继续服用抗凝药物。实际上，在老刘自身的易栓因素尚未消除的情况下，如果盲目停用抗凝药物，很容易复发栓塞，结果老刘在停药1个月后再次发生了肺栓塞。像这种盲目停药后肺栓塞复发的情况在临床上并不少见。所以在抗凝期间要注意监测凝血功能，而出现了出血等不良反应后，不要盲目停用华法林，而需要去咨询临床医生如何进行处理，平稳地度过这一时期。另外，如果在抗凝治疗期间需要进行手术或者需要服用其他的药物，也要去咨询医生，以防不当的停药而导致复发或由于其他药物的作用而发生出血的副作用。
危重患者需要溶栓
肺栓塞的另一个治疗方法是溶栓治疗。所谓溶栓治疗就是应用溶栓药物使血栓得到迅速溶解的治疗方法。溶栓治疗与抗凝治疗相比较，血栓溶解得更为迅速，症状缓解更快。但需要注意的是，溶栓治疗后出血的风险更高。因此溶栓治疗主要适用于少部分病情危重的患者，即临床称之为大面积肺栓塞的患者。一般来说，肺栓塞面积较小的患者单纯抗凝治疗即能达到比较好的疗效。对于这部分患者溶栓治疗反而增加出血风险，多不建议溶栓治疗。
肺栓塞可以手术治疗吗？可以。但对于绝大多数患者来说，手术或者介入治疗的风险相对较大，并不需要。在某些特殊情况下，例如病情危重且出血风险很大的患者，临床医生也可能选择手术或者介入治疗。
