中国医科大学附属第一医院 陈佰义
细菌耐药评析
随着抗菌药物广泛应用，细菌对常用抗菌药物的耐药日趋严重。临床上不但要合理用药谋求初始治疗成功，还应着眼于减缓耐药的发生和发展，使抗菌治疗达到“最优”，即做到优化抗菌治疗。
合理是优化的基础和前提，优化是合理的更高境界。
合理抗菌治疗要考虑多重内容
1. 充分估计可能病原体。不同病原体有相对的组织嗜性，即更容易感染某些组织或器官。具有代表性的有关感染病病原学的临床流行病学研究是估计病原体的重要参考，据此可使抗菌治疗有的放矢。
2. 充分掌握病原体耐药现状，选择敏感抗菌药物。病原体耐药性增加为选择药物带来挑战，选择药物不能依赖某一药物早期研发时的有效抗菌谱，而应该动态地掌握国际、国内、所在地区、所在医院甚至所在病区的病原体耐药特点，选择敏感抗菌药物。
3. 根据药代动力学、药效动力学理论，正确使用抗菌药物。
4.充分考虑病人生理和病理状况。这既是药物品种选择的需要，也是剂量调整的需要。
5. 充分考虑其他因素。包括对于严重和复杂感染首选杀菌剂、联合用药补充单一用药抗菌谱不充分、根据临床状况选用经静脉或口服给药、静脉用药向口服的转换以及合理安排疗程等问题。
近年来，在合理用药的基础上，抗菌治疗策略的诸多研究为优化治疗提供了可能。
降阶梯策略应对严重感染
1.严重感染初始治疗的广覆盖原则 越来越多的证据表明，初始治疗失败导致罹患和病死增加。不恰当的初始治疗是指所用抗菌药物没有覆盖责任病原体，或责任病原体对所用抗菌药物耐药。具有耐药菌感染高危因素者，初始治疗应采取联合治疗，覆盖最广的可能病原体。
2. 明确病原学诊断后的“降阶梯” 一旦病原学诊断明确后（48~72 小时），应立即改为敏感和针对性强的窄谱抗菌药物。在改善预后的同时，减小耐药菌的产生。
降阶梯策略是上述两个方面的有机统一。目前认为，降阶梯治疗不失为一种平衡策略，即能对有耐药菌感染高危因素病人提供恰当初始治疗，又可避免不必要地使用抗菌药物。
降阶梯策略：到位而不越位
降阶梯治疗的对象应该是危及生命的严重感染。临床医生可从宿主免疫状态（正常VS低下）、临床综合征（脑膜炎VS膀胱炎）、病原体致病性和耐药性（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌VS 嗜麦芽窄食单胞菌）及获得感染场所（社区 VS 医院）等角度，并根据器官功能状况等评价感染严重程度，从而决定是否实施降阶梯治疗。
降阶梯治疗方案的选择要努力做到“到位而不越位”，要求个体化选择药物。做到“到位”易，做到“不越位”难。其关键在于对病原体耐药性的判断。临床上的重症感染并非皆为耐药菌感染，敏感细菌同样可以导致严重感染（如嗜肺军团菌病、肺孢子菌病等）。判断是否耐药菌感染应从诸如年龄、基础疾病、近期住院、近期抗菌药物的使用、感染获得的场所、所在地区耐药病原体的流行状况等全面分析。动辄“泰能加万古霉素”的治疗方案实为不妥。这一方案是针对晚发的重症呼吸机相关肺炎提出的，而并非放之四海皆准的“灵丹妙药”。
最后，病原学诊断仍是临床医生应该关注的主要问题。在经验性治疗之前应尽可能留取病原菌培养标本进行培养和药敏试验，治疗开始后的细菌培养往往会出现其他非真正的致病菌。
短程治疗引起关注
随着快速起效抗菌药物的出现，对抗菌药物药代和药效学研究的深入，药物剂量的合理确定，细菌感染的短疗程治疗引起关注和研究。Dunbar等对社区获得性肺炎（CAP）的研究发现，左氧氟沙星750毫克每日一次5天短疗程与500毫克每日一次10天疗程的临床成功以及细菌学清除率没有差异。
1998～2001年间发表的6629例慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）抗菌治疗研究结果表明，不同药物3～5天疗程与8～14天疗程的临床和细菌学疗效相当。近年来进行的随机对照研究表明，新喹诺酮类药物，如莫西沙星5天短疗程与传统10～14天疗程治疗慢性支气管炎急性发作（AECB）近期疗效一样，而且随访9个月发现莫西沙星短疗程治疗组下一次发作延迟，稳定期延长，具有显著差别。近期欧洲一项多中心随机对照研究表明，除了铜绿假单胞菌等非发酵菌外，抗菌治疗8天和15天治疗组病死率、复发率没有差别，而短疗程组不用抗生素天数显著长于长疗程组。
联合治疗方案可能有用
联合治疗曾被成功地用于抗结核治疗，减少耐药性，但在医院获得性肺炎（HAP）中没有令人信服的证据证明这一假说。然而，有些间接证据证明联合治疗可能有用。
丹麦学者对某地区1981～1995年的14年间7938次菌血症分离的8840菌株进行了耐药性分析。结果显示，肠杆菌科细菌对三代头孢菌素、碳青霉烯、氨基糖甙和氟喹诺酮类耐药性水平较低 (<1%)，而该地区经验性治疗中青霉素或氨苄青霉素联合氨基糖甙类占94%。提示联合窄谱抗菌药物长期使用，可能有助于抑制对广谱抗菌药物耐药，而且能有效治疗重症感染，包括菌血症。
总之，在抗菌药物耐药性不断增加的今天，对临床医生和管理部门都提出了更高的要求。优化治疗不仅要优化治疗方案，还要优化临床管理，这样才能在治疗感染的同时减少耐药菌的产生，为延缓细菌耐药有所贡献。
卫生部细菌耐药监测网供稿
华北制药集团协办
