山东省莒县人民医院普外科 肖 海
不知不觉中，我在普外科工作已近20年。其间，我积累了一点阑尾炎切除手术技巧，愿与大家分享。
即使术前已经明确诊断，麻醉成功后依然再次腹部查体，有超过一半的病例可以触及异常，既可进一步确诊，又可指示阑尾位置。
如果触及肿块，以麦氏点为中心，肿块位于外下方多为阑尾与髂窝腹膜形成脓肿，开腹注意保护切口。正上方及内下方多为大网膜包裹，切除阑尾后注意处理大网膜残腔。外上方多为腹膜后或后位阑尾，除切口适当上移外，术中注意将盲肠向内翻转（勿向上），便于处理。内上方多为阑尾脓肿位于回肠末段系膜下，肿块常巨大。内侧方向多为阑尾与后腹膜粘连，易合并盆腔脓肿。
切口选择：宁上勿下，但须注意，超过麦氏点上方2厘米，腹外斜肌已不再是一层腱膜，而是两膜夹一肉。
麦氏点确定：目测有误差，用尺量叫人笑话，完全依靠压痛部位切口不规范。简单方法为左手拇指置于髂前上棘，食指位于脐与髂前上棘连线的中内三分之一，皮镊置于中外三分之一，一目了然，误差极小。
切口大小，因人而定，切记给自己留有余地，术中延长切口不是光彩的事情。切口长度不应随意，应该为缝合提前规划。例如3厘米切口缝两针正好，如果2.5厘米也得两针，白白增加手术难度。3.5厘米两针就缝不上了，三针又显多余。
开腹：遵循微创原则，切口不仅要小，切口各层的损伤也要小，外小里大是表面文章，是假微创。切开皮肤后，血管钳撑开切口中心，向下电刀切开直达腹外斜肌腱膜，切开提起腹外斜肌腱膜，再向两侧切开皮下组织，切开长度与切口相应。这样可以最大限度减少皮下间隙，维持组织原貌。
切开腹膜前应适当分离腹膜与腹壁肌肉的间隙，这样可以无张力悬吊腹膜，保护切口。对可能化脓的病人，应将纱布角置于腹膜外，以便清除溢出脓液，切开后立即将纱布填入切口内，在纱布外切开剩余腹膜。切勿为了收集脓液而致切口污染。
探查：如果腹腔内见脓液，应先清理脓液，按照手术完成前清理腹腔标准。否则，就会看到不断外溢的脓液影响视野、污染切口，或者一根蘸满脓液的手指或阑尾进出切口。
寻找盲肠：很多年轻朋友开腹后发现，根本没有空间找盲肠。对于拉钩、填塞纱布仍无法显露者，介绍两种方法：内线，提出切口下一段小肠，手指顺其系膜后直达近系膜根部，然后右拐，如果不被阑尾阻挡，多可提出回盲部。外线，提起外侧腹膜，顺外侧腹膜向内提，直达盲肠。类似提起疝囊底部。
残端处理：首先，残端包埋并非必须，对于充血水肿增厚的盲肠，最好选择不包埋。如强烈要求包埋，可在阑尾根部两侧梭形切开浆肌层，此时残端可轻松压入浆肌层下，间断缝合浆肌层即可。此方法容易伤及黏膜，增加术后肠瘘风险，应谨慎采用。对于盲肠较软，又无法包埋者，应注意是否阑尾切除不全。
盆腔脓液清除：吸引及冲洗可清除部分积脓，但脓苔无法清除，仍需纱布清理。将纱布送达盆腔，又不会伤及肠管，最好采用滚动进入法。先将纱布一角送入髂窝，然后将纱布中部紧贴盆壁送到原纱布角外侧，注意要将纱布整体向内轻推，然后纱布可继续前进，最后后面的纱布角紧贴先入的纱布滚入盆底。
出血处理：常见出血部位：一、腹壁肌肉。当分离肌肉超过3厘米时，就会损伤到肌肉内上行血管，此时只要拉钩不松，钳夹电凝即可。二、 系膜撕裂，提紧系膜后缝扎。三、残腔出血，多为大网膜出血，可提出切除。如为腹膜出血，可压迫后放置引流。
阑尾脓肿，为了安全起见，阑尾脓肿最好保守治疗，如果非要做手术，因阑尾根部一般完好无损，可从阑尾根部入手。
结肠肿瘤，如果术中发现为盲肠肿瘤，最好另外切口行根治性手术。本人曾经行多例经麦氏切口右半结肠切除，感觉困难而不便。
