第三军医大学大坪医院肝胆外科主任 陈 平
一位24岁贵州青年多次消化道出血，胃险些被全切掉。幸亏专家经过反复检查和讨论，最后确诊为胰腺头部动脉瘤出血破入胰管内导致消化道出血，行胰十二指肠切除手术后保住了他的胃。
该患者反复发作右上腹部疼痛，痛后呕血及血便，病程4年中，曾在多家医院就诊，输血总量不下5万毫升，行胃镜检查不下20余次，有两次大出血，一次出血量超过1600毫升，输血治疗出血不能控制，在当地县医院行剖腹探查手术，术中仅见胃小弯轻度胃溃疡，行胃大部分切除术。另一次发生在胃大部分切除术后9天，出血量超过2000毫升，急诊入住某地方医学院附属医院，行胃镜检查仅见胃肠吻合口小溃疡，行血管造影检查也未发现目前出血部位。考虑可能由于上次胃大部分切除范围不够，再次急诊手术，也未见明显的出血点及出血部位，再次行胃大部分切除术。
出院不到一周，呕血及血便的情况再次发生。患者来到大坪医院肝胆外科，要求医生尽快手术。科里医生认真检查、讨论了他的病情，大家认为上消化道出血一般以呕血为主，下消化道出血以便血为主。只有在上消化道大出血的情况下才会出现呕血及血便。大家一一排除了溃疡病变,食管下段、胃底静脉曲张破裂,胃肠肿瘤破裂,胆道出血引起的消化道出血。有人提议手术探查，但我否决了。
出血是何原因？来自何处？患者出血原因不清楚，要是进行手术，不能判断出血部位，大量输血保守治疗，患者经济上承受不起，同时患者全身状况越来越差，久拖下去危及生命。
我仔细观察患者，发现他入院后不久出血似乎停止，但右上腹疼痛加剧，且肝区疼痛厉害到了不注射杜冷丁不能缓解的地步，因此考虑是否存在胆道梗阻或其他病变。反复床旁B超发现胆管胰管扩张。再次行上腹部64排CT加血管成像，肝内未见异常密度灶，肝内外胆管明显扩张。门静脉增粗，胆囊不大，壁不厚，胰头部可见一类圆形肿块，增强时病灶于动脉期均匀强化，与腹主动脉密度一致，周围可见半圆形低密度影，其周边可见一血管，来自肠系膜上动脉一小分支，胰管胆总管明显受压扩张，脾脏增大。密度均匀。考虑为肠系膜上动脉分支假性动脉瘤。
之所以在一周之前未发现该情况，分析考虑可能由于此次动脉瘤破裂出血，出血部位在胰腺头部主胰管内，前面多次出血，由于没有血凝块堵塞，血液直接经胰管流入消化道导致消化道出血。此次由于血凝块堵塞形成一个假性动脉瘤体，压迫了胰腺头部内胆总管，导致胆汁排除不通畅，胆总管扩张。同时堵塞胰腺导管，导致胰腺导管扩张。
病因找到了，一般情况下小的动脉瘤出血可以行血管介入治疗，就是说通过特制的导管沿大血管分支穿刺到血管瘤分支血管，注入特殊的药物堵塞该血管从而达到治疗目的。但该患者出血部位在胰腺头部，血管瘤体压迫了胰管及胆总管开口，导致该患者出现难以忍受的腹部剧痛和黄疸。所以，经反复讨论决定行胰十二指肠切除术，只有这样既解决了困扰患者四年的出血病灶，也解决了患者难以忍受的疼痛症状。
术中探查后证实了术前诊断，术后患者恢复良好。
这是一个极罕见的病例，虽然患者在当时疼痛难忍主动要尽快手术，但我们认为，病灶病因没有查清，不能贸然手术，否则，只能给患者留下沉重的创伤和无尽的遗憾。医生的手术刀在下去之前，一定要仔细斟酌，慎之又慎，对患者的一生负责。（邹争春 董晓灵整理）
