北京大学第一医院神经内科教授 袁 云 博士 陈 彬
张女士今年60多岁，几年前开始出现眼睑下垂，曾被诊断为重症肌无力，但药物治疗没有效果，最近来到北大医院神经内科就诊。查体时发现患者还存在轻度吞咽困难，且家族中有多人在晚年出现类似的症状，似乎和重症肌无力有些不同。后来经过肌肉的电子显微镜检查和基因检测，证实为一种罕见的遗传性肌肉病——眼咽型肌营养不良。
老年人出现眼睑下垂常常被诊断为老年性重症肌无力，但有些患者按照重症肌无力治疗没有效果，在这种情况下应当考虑到具有类似表现的眼咽型肌营养不良的可能性。
症状：眼睑下垂和吞咽困难
眼咽型肌营养不良是一种常染色体遗传性骨骼肌疾病，一般在40岁以后发病，所有患者都出现眼睑下垂和吞咽困难，甚至伴有肢体无力。由于该病与重症肌无力、老年性眼睑下垂和迟发型慢性进行性眼外肌麻痹的表现类似，很容易误诊。随着病情的进展，出现眼球活动障碍，但很少出现看东西重影现象；在吃块状食物时出现吞咽费力，吃饭时间较其他人明显延长；讲话不清，声音偏小。到疾病后期不能进食，出现严重的营养不良，由于常常反复发生吸入性肺炎而就诊。少数人伴有四肢无力。
眼咽型肌营养不良的致病基因已经明确，位于14号染色体多聚腺苷酸结合蛋白核1基因突变造成了肌细胞核内包涵体的出现，这种在电子显微镜下才可以观察到的包涵体由特征性的细丝样结构组成。这种包涵体可能影响了信使RNA的修饰和剪切，干扰基因转录以及多种蛋白的表达等正常进程，从而引起骨骼肌细胞的死亡，导致疾病的发生。
眼咽型肌营养不良患者一般眼睑下垂持续性缓慢进展，不同于重症肌无力的疲劳性眼睑下垂，眼球活动障碍多不完全，有阳性家族史。这些患者按重症肌无力治疗往往无效。
对策：功能外科手术治疗
眼咽型肌营养不良的治疗策略是提高患者的生活质量，通过产前诊断阻止疾病的遗传。一旦明确诊断，患者通过眼科和耳鼻喉科的手术治疗一般可以获得一定的治疗效果。目前多采取功能外科手术治疗方法，如上睑提肌腱切除术，或将睑板肌固定在额肌，改善眼睑下垂效果较为持久。在吞咽困难的早期，通过调整进食时头部位置防止呛咳，可以通过刺激咽部肌肉以加强咽部肌肉力量，改善患者的语言功能。晚期患者一般需要进行鼻饲或胃造瘘辅以高蛋白饮食，以满足患者的营养需求，也可以进行咽环肌切除术或食道上端扩张术，以改善吞咽困难。
