南京军区南京总医院教授 中国工程院院士 黎介寿
由于肠功能多且复杂，相比各器官功能障碍而言，肠功能障碍的评分标准始终难以出炉。众多疑问吸引着国内外学者不断探索与研究，肠屏障功能的发现使人们对于肠功能的认识有了重大转变，对于肠功能障碍的防治也随之发生改变。
尽管早在1956年，即有学者提出了肠衰竭一词，然而直到20世纪80年代以前，对肠道功能的认识一直维持在运送与消化、吸收营养、分泌某些胃肠道激素的水平。转折发生在20世纪80年代末，有学者发现早期烧伤病人的创面尚无细菌感染时，血培养即可阳性，且为肠道细菌，称为“肠源性感染”。进一步深入研究后终于证实了肠黏膜还具有屏障功能。从此，对肠功能的认识不再局限于营养的消化和吸收，还应包含肠屏障功能在内。
肠功能障碍的定义应是“肠实质与（或）功能的损害，导致消化、吸收营养与（或）屏障功能发生严重障碍”。它参与了机体应激时机体的病理生理改变，被认为是“机体应激的中心器官”，“多器官功能障碍的发动机”。20世纪80年代后，对肠功能障碍予以足够的重视，但至今在临床应用尚不能对其订出评分标准，究其原因是“肠功能多且复杂，难以评分”（1995Marshall语）。
肠功能障碍可分为三类：一是解剖组织的缺陷，如大量切除、梗阻、肠外瘘……二是消化吸收功能障碍，如炎性肠病、胃肠激素分泌不足……三是肠屏蔽功能障碍，如机体缺氧循环障碍后，肠黏膜功能受损，创伤、烧伤、休克、感染等等均可造成。临床中的各类原因均可导致这一情况，从而产生肠屏障功能障碍，在危重病人极为常见。因此，处理肠功能障碍也就成为当代处理危重病的一个重点。既然，肠功能障碍可由解剖组织、消化吸收与屏障功能等导致，处理上也可以概括为营养支持，屏障功能维护与消化道解剖功能重建。
肠内营养支持 能用就用
临床营养支持被誉为20世纪后1/4世纪医学上的一大进展，是由于1968年Dudrick与Wilmore倡用腔静脉置管输入营养液与1970年太空饮食（要素膳）应用于临床后，改变了以往病人因胃肠功能障碍而无法供给营养的状况，带动了病人代谢改变的研究，改善了危重病人的营养状况，提高了危重病的治愈率，促进了病人的康复。经半个世纪的临床应用，证实肠外营养能在病人胃肠道无功能或有障碍时，提供所需的营养，病人能赖以维持生命，如超短肠（＜30cm)的病人。
实践证明，肠内营养能改善门静脉系统循环，有利于恢复肠蠕动、维护肠屏障功能、改善肝胆功能、蛋白质合成、肠襻组织的康复、免疫功能的调控，特别是维护肠屏障功能，为肠外营养不足之处。因此，当前临床营养支持途径选择的原则是“当肠道有功能，且能安全应用时，应用它”。肠外营养与肠内营养各有优缺点，在临床应用时，常两者兼用，互补不足。
肠屏障功能维护 格外受重视
肠屏障功能包含机械屏障、免疫屏障、生物屏障三大部分。机械屏障是指肠黏膜细胞和细胞紧密连接部黏膜细胞间淋巴细胞。免疫屏障含肠腔内分泌型免疫球蛋白（SlgA）、肠黏膜层、黏膜下层淋巴细胞、肠壁淋巴细胞、肠系膜淋巴结。肠道系统所含的淋巴细胞占全身淋巴细胞的60%。生物屏障包括胃液、胃酸、胆液、胆酸、胃肠道黏液、胃肠道原籍菌以及胃肠道运动。消化液的pH值及消化能力不利于细菌的生长，胃酸是胃肠道内最佳的杀菌剂，肠蠕动促使肠道内的废物包括细菌排出体外。
肠屏障功能的维护，是当前临床甚为重视的问题，也是需要进一步研究探索的问题，例如临床尚缺乏早期诊断肠屏障功能障碍、肠细菌易位的准确方法。
肠屏障功能障碍的最主要原因是循环不足，氧供不良。改善肠循环、氧耗是任何病人复苏时的首要措施。由于生理上的特点，肠襻循环、氧耗的改善滞后于其他器官，复苏时应注意到这一点，保持较长的循环、呼吸稳定的时间。由于肠黏膜细胞具有与食糜相接触始能增殖、修复、生长的特点，及早恢复肠内营养是维护肠黏膜屏障功能的另一个重要措施。谷氨酰胺是生长迅速细胞的重要能量供给者，被称为“组织特需的营养”是营养支持中需要添加的营养物质。不滥用抗生素，不抑制胃酸的产生，营养制剂中添加益生菌都是维护肠屏障功能的措施。
胃肠道重建 肠移植原则已转变
胃肠道的重建在外科手术方面有各种各样的方法，并也都取得了满意的效果。进展中的技术是微创，更符合生理学的要求。正如其他器官一样，当肠功能不可逆转时，肠移植是一个合理的治疗措施。小肠移植的发展较其他实质器官移植缓慢。在20世纪70年代前，曾寄希望于肠外营养，以为肠外营养能提供营养，从而维持病人的生命。但长期肠外营养带来了肝功能严重损害与骨质疏松等严重并发症，以致肝脏也不得不进行移植，由此耽误肠移植的研究约15年时间。
直至1988年才有临床移植成功的病例。但由于小肠淋巴细胞多，肠腔内有大量细菌，肠功能多又复杂，致肠移植的排斥率高，感染重，功能恢复差，总的失败率高。从1985年至2005年20年间，全世界注册的小肠移植病人仅1210名。近年来伴随着移植技术进步，尤其是诱导免疫抑制方法的改善，成功率有所提高。
同时，选择小肠移植适应证的原则也发生了转变，已由“肠衰竭病人能耐受营养支持者，首选营养支持。不能耐受营养支持，病情继续恶化者选择肠移植或肝肠联合移植”转变为“不可逆的肠衰竭病人应早行小肠移植，不论是小肠移植的费用还是手术效果均优于出现肝衰竭再行小肠移植”。
