首都医科大学宣武医院外科主任医师 徐大华
国际外科界在对外科危重疾病制定的统一评判标准或指南中，往往将年龄（尤其是老年）作为一个重要的评分指标。研究表明，年龄增长是腹腔镜手术后并发症增多的危险因素之一。
手术适应证的筛选更加严格
腹腔镜手术，不仅是胆囊切除术的常规首选，在其他各种腹部脏器疾病中也已广泛应用，特别是一些恶性肿瘤的根治切除术。60岁以上的病人是肿瘤的高发年龄组，临床越来越多的老年病人需行腹腔镜手术治疗。
合并严重全身性疾病、不能耐受全身麻醉及手术者，不能行腹腔镜手术。也就是说，微创手术对全身基本条件的要求，与常规手术是一样的。此外，还要加上腹腔镜手术特有的一些针对性筛选内容，如既往腹部大手术、腹腔广泛致密粘连及中后期妊娠等。因此，就全身状况而言，腹腔镜手术适应证应该是建立在常规外科手术适应证的基础之上，只是相对更加严格、适应证更窄。
根据术前全身状况评估的具体情况进行必要的手术前准备。对于心功能不全的病人应积极进行内科治疗，病情稳定1个月后手术。心肌梗死患者至少在病情稳定6个月后再手术。重度房室传导阻滞病人，应安装临时或永久心脏起搏器后手术。对于高血压长期服药控制血压稳定的病人，降压药可以口服到手术当日清晨；对于控制不满意者应先经内科治疗稳定后再手术。慢性支气管炎病人术前禁烟，必要时适当应用抗生素、祛痰、平喘等药物治疗，并进行肺功能测定、血气分析等必要的检查。原则上，糖尿病、脑血管病、肝肾功能不良、贫血及低蛋白血症等全身状况异常者，在术前有必要纠正治疗，与常规开腹手术相同。
选择有针对性的个体化治疗
对于术前全身状况评估中未发现明显异常合并症的老年病人，腹腔镜手术适应证基本与普通年轻病人相同，不必刻意调整。而对于有合并症的老年病人则需要根据具体情况选择有针对性的个体化治疗方案。要将病人的全身合并症情况与腹腔镜手术局部疾病的程度综合考虑，判断病人对手术的承受能力。
例如对于合并慢性肝病、肝功能损害的老年病人，如果腹腔镜手术目标脏器的局部病变程度较轻，预计腹腔镜手术难度不大、时间不长，病人往往能够较好耐受，术后恢复过程也比较顺利。但如果病人手术目标脏器局部病变严重，预计腹腔镜手术难度大、麻醉时间长，必须慎重考虑病人已经受损的肝功能潜在代偿能力，长时间的麻醉用药和手术打击，往往会进一步加重本已受损的肝功能。腹腔镜手术中长时间的人工气腹，会引起术中肝脏缺血，可能在术后恢复过程中迅速形成大量腹水等肝功能损害加重等情况，反而不能真正达到微创治疗的目的。对于既往有腹部同部位手术史或病人体型过度肥胖，预计手术技术难度大、手术时间长的老年病人，术前选择也应慎重为宜。
根据生理特点确定监测重点
老年人腹腔镜手术中需要注意的监测内容主要包括：术中采用气管插管全麻机械通气，有条件者术中监测麻醉深度，避免麻醉过浅对病人的刺激，避免血压波动。常规持续心电监护、血氧饱和度监测，肺功能欠佳者监测动脉血气分析。糖尿病病人术中必要时加用胰岛素维持血糖稳定。在开始建立二氧化碳气腹时，特别需要注意注入气体速度不可过快，改变病人手术体位时动作要轻柔平缓，手术中维持气腹压力不可过高。在术中牵拉脏器时避免粗暴而引起迷走神经反射，此时需要严密监测血压、心率和心律等循环指标，以免发生意外。
腹腔镜手术中的技术问题与开腹手术不同的是，常规腹腔镜手术需要依赖气腹作为暴露手段。二氧化碳气腹使腹内压升高，膈肌抬高引起胸内压上升，潮气量减低；静脉回流系统阻力增加，因而导致心输出量减少。同时二氧化碳从腹腔吸收后可产生一过性高碳酸血症及呼吸性酸中毒。酸中毒又可能抑制心肌，导致心肺功能进一步下降。尤其是老年病人本身心肺代偿功能较差，更易加重二氧化碳潴留和高碳酸血症。所以采用气管插管全麻、机械通气，可以有效纠正二氧化碳气腹带来的上述问题。另外，老年病人行腹腔镜手术须由技术熟练、经验丰富的高年资外科医师操作，尽可能缩短手术时间，减少麻醉用药及二氧化碳的吸收。
老年病人全麻后最好进入麻醉恢复室待其充分清醒，避免使用催醒药物造成血压波动及清醒假象。病人需要持续低流量吸氧，清醒后半卧位，保持呼吸道通畅。腹腔镜术后除常规观察和处理外科情况外，还需继续进行心电监测、血氧饱和度监测。注意控制静脉输液速度，避免短时间大量输入液体引起心脏负荷过重等循环意外，有条件者采用输液泵比较安全。肺部疾病病人常规雾化吸入，鼓励老年病人咳嗽排痰；并鼓励早期下床活动，避免下肢深静脉血栓形成。鼓励老年病人早期进食，促使胃肠功能尽早恢复。加强术后监测、促进早日康复，使老年病人安全度过围手术期。
