这个话题讨论使我联想到前不久在《新英格兰医学杂志》上读到的一篇文章。文章指出，血管成形手术效果不比降脂药好，甚至没有阿司匹林的效果好。
近十几年冠状动脉介入治疗（PCI）存在过度治疗现象，究其原因，我认为适应证的规定不完善是原因之一。
9年前，我的一个亲戚64岁，因心肌梗死在就医的路上有短暂昏迷。到一家省级医院，经药物治疗出院。出院后3个月活动正常，未发作。复诊时，医生要求做PCI，患者犹豫不决，找到我。我翻开9版《实用内科学》，其中手术适应证的第六条规定如下：心肌梗死后心绞痛的病人，冠状动脉狭窄程度大于70%。患者无心绞痛故未做手术，病人9年来坚持治疗性的生活方式改变（TLC），遵医嘱服药至今，未再发作。类似情况并非少见。
《心血管疾病防治和共识2007》指出，目前没有证据显示PCI或冠状动脉搭桥术（CABG）比药物治疗更能减少稳定性心绞痛患者的死亡危险。《心脏病实践规范化治疗2006》指出，只有急性心肌梗死、高危不稳定心绞痛、药物不能控制的顽固心绞痛患者进行PCI。对于非高危患者，PCI反而增加心肌梗死和死亡风险。
美国一位医生让23名严重的冠心病病人进食实验膳食。两年后，5人退出；坚持实验膳食10年的18人，只发生一次冠脉事件，还是因为其停用实验膳食两年。退出的5人，10年发生了10次冠脉事件。坚持实验的18人有11人在5年末做了冠脉动脉造影，动脉斑块比原来缩小70%，冠脉血流增加30%。实验进行到第17年，除一人死亡外，其余人健在，年龄已达70~80岁。英国也有类似实验。
以上分析说明，《实用内科学》第六条的规定不完善。希望权威机构对手术适应证，特别是新技术的手术适应证要做出严格规定。比如稳定性心绞痛血运重建适应证可改为：在严格TLC基础上规范化药物治疗，心绞痛仍较严重发作，心绞痛分级为3级或4级，冠状动脉严重狭窄大于70%的人。
（郑州市惠济区人民医院 张 鸥）
