临床决策 重在“循证”
黑龙江省鹤岗市人民医院主任医师 班甡生
以西医著称的美、英两国医界人士，分别发现了手术适应证扩大化的现象。我国幅员辽阔，人口众多，不能肯定手术界限一一对应，但确实应该反思我们在手术选择上有无盲目扩大化的倾向。
我认为手术范围盲目扩大的原因有三：一是新兴手术出现后，追求时尚的医生们热衷于此，在没有充分弄清手术本身对患者的利弊情况下，争先恐后地寻找病源实施手术，以便用有声或无声的形式炫耀自己在本领域的“率先地位”，高手术记录毕竟是很好的受业内承认的资本。二是想在本单位和本地区享有良好的声誉，创造良好的业绩，在没弄清具体手术界限的情况下，面对大批慕名而来的患者，只埋头手术，忽视了范围，更无暇顾及手术效果。三是为了创造一定的经济效益，虽然有时医患双方都心知肚明不适合手术，但经不住患者家属的软磨硬泡，满足了患者的“来个痛快”的要求。结果等到出现并发症等不良事件后，医患双方都悔之晚矣。
要想使患者能够恰当地接受手术治疗，在循证医学思想的指导下开展手术十分必要，无论做哪种手术、哪台手术，都应该在术前预测到可能出现的效果，以是否能达到预想的最好效果作为手术与否的标准。在临床决策过程中，不妨记住以下三点。
1.传统手术应把握适应证
本文所指的传统手术，是指以柳叶样手术刀切开类的手术。这类手术大多都是西医体系建立以来逐渐完善的已成型的手术，历经多年磨练和循证，已经有了较为固定成熟的手术适应证，如果严格执行适应证，手术范围不会扩大。问题是有部分医生很不在意这种手术限制，比如最普通的感染后皮脂腺囊肿患者来就诊，甚至有些有多年行医经验的医生也不把这个病放在眼里，随口就说“切了吧”。一个粉瘤切完几个月后又复发，一检查才发现，原来感染期间粉瘤的囊壁是切不净的。这时期不是手术适应证，必须消炎彻底后才进入适应证期。由于医生大意没有把握适应证，把粉瘤切了，给病人带来痛苦。
2.现代手术把握手术时机
由于现代医疗设备的进步，如今的外科已经不只靠手术刀进入术区，相应的穿刺和腔镜也可代替手术刀进入术区，这便是本文所谓的现代手术技术。现代手术不仅减少了患者受损的程度，也极大地刺激了医生们的兴奋点，全国各地这类手术已成燎原之势。
一位50岁的冠心病女性，到刚开展心血管介入手术的医院咨询。接待她的主任简单聊了几句后，马上决定可以在心血管内放支架。该患者吓得赶紧回家继续吃药了。5年过去了，患者没手术，身体依然尚可。从中可以看出，心血管病人不必一律放支架，在早期可以用药治疗，中期有手术时机时可以放支架，后期较重时如果多次放支架效果反而不好。不同阶段，应选择不同的治疗手段。顺势而为，有理有据。
3.跨代手术把握手术方式
所谓跨代手术，是指既可以用传统手术方式，又可以用现代设备实施的手术。面对一个活生生的患者，选择传统手术还是先进技术，应根据病变的大小选择。比如比较单一或局限的颅内血肿，以钻孔引流术比较恰当；当颅内血肿多发或血肿位置复杂时，则采用去骨瓣开颅减压手术的方式更恰当些。再比如介入手术的选择，如果是胆囊本身的炎症较重，非手术治疗后已经不能奏效，为了减少手术打击，选择腹腔镜胆囊切除术即可达到治疗目的；胆囊反复感染，且本次就诊胆囊周围粘连相当重，可选用开腹胆囊切除术。
吸取教训 不断探索
牡丹江医学院第二附属医院教授 米丰年
手术是治疗疾病的重要方法，特别是近代手术学的发展在某种程度上可以说代表着医学的发展，跨越了不少医学的禁区，创造了一个又一个奇迹。但是，即便是微创手术也会有创伤；脏器摘除的水平再高，也是缺失了脏器。因此，强调严格掌握手术适应证至关重要。在进行每一例手术时，临床医生一定要慎之又慎。
思维局限让患者白挨两刀
张某，男，23岁，持续腹部疼痛不缓解住院。查体全腹有压痛，右下腹部明显，无明显反跳痛。医生认为是急性阑尾炎，拟行开腹阑尾切除术。打开腹腔发现阑尾体积略大，无化脓及急性炎症改变，进行了阑尾切除术。术后患者仍腹部疼痛，双下肢有紫癜。患者又到另一家医院外科诊治。医生为其进行检查，B超提示胆囊有炎症、结石，认为这是腹痛的原因，于是在腹腔镜下进行了胆囊切除术。术后患者仍腹部疼痛，应用抗生素治疗无效。最后内科会诊确诊为过敏性紫癜，对因治疗后患者痊愈出院。
过敏性紫癜是临床上的常见病。腹型过敏性紫癜主要临床表现为腹痛，个别患者腹痛剧烈，甚至应用止痛药物治疗仍无效。但是腹部体征无急腹症表现，四肢出现对称性紫癜是其特点。临床上将过敏性紫癜误诊为急腹症行手术治疗并非罕见，主要原因是误诊医生不认识过敏性紫癜，临床上只考虑本科疾病，没有注意到鉴别诊断，如检查有胆囊炎、胆结石就认为有手术指征，没有注意到腹痛还有其他原因。
无手术指征应拒绝手术治疗
临床上疾病的表现千差万别，患者的心态、对疾病治疗的要求也各不相同。今年初我科收治了一位老年女性患者。患者有神经质，右上腹部疼痛，曾在当地医院诊断患胆囊炎。查体胆囊区无压痛，全身也无急性炎症表现，超声检查提示胆囊壁增厚、无结石。患者及家属坚持要做胆囊摘除术。经反复做工作及保守治疗，患者临床症状好转后出院，随访患者情况良好。
临床医生应对患者健康高度负责，有明确手术指征再行手术治疗，无明确手术指征患者要求手术也不应予以手术。
手术不是治疗外科疾病唯一方法
手术是治疗外科疾病的重要方法，但不是唯一方法。中医治疗急腹症是中医研究领域的重要成果，已使许多应该手术治疗的急腹症患者没开刀而恢复了健康。中医骨科应用非手术方法也可以治愈许多本应手术的疾病。
一般情况下，治疗疾病非手术方法比手术方法患者痛苦少、恢复快、费用低。临床医生应该以患者利益至上的原则，做出科学的决定。
