第三军医大学全军复合伤研究所 中国工程院院士 程天民
多种不同性质致伤因素造成的复合伤往往病情严重，而且不同创伤之间相互影响，从早期抗休克、免疫调控到创伤促愈等一系列救治问题一直是医学难题。近些年受益于科研水平和救治理念的进步，对于复合伤的救治人们理出了一些有意义的思路。
复合伤是机体同时或先后受到两种以上（含）不同性质致伤因素而发生的复合性损伤。在概念上易与复合伤相混淆的损伤有多发伤、多处伤、合并伤、联合伤和混合伤。基本区别在于复合伤是不同性质致伤因素，而其他伤是同一性质致伤因素。
复合伤分类原则，一是按主要损伤分类，如放射复合伤、烧伤复合伤、创伤复合伤、化学毒剂复合伤等。二是按是否复合放射损伤而分为放射复合伤与非放射复合伤。
1 早期救治
颈交感神经阻滞效果明显
复合伤的全身性损伤反应与其他严重创伤类似，也经历应激反应紊乱、休克、SIRS、脓毒症、MODS等，必须加强早期救治，防止恶化转归，避免早期死亡，为后续治疗创造条件。
复合伤休克发生早、多、重，除有效循环血量降低外，心功能障碍也起重要作用。研究发现，严重烧伤和烧伤复合伤时心功能障碍有多方面多层次的原因，如毛细血管通透性增高，血液动力学障碍，心肌能量代谢（生成和利用）障碍，心肌线粒体钙超载，以及心肌超微病变基础等。在防治休克时，一方面有效补液，另一方面给予钙拮抗剂（如维拉帕米），相互协同，提高了疗效（显著优于单一措施）。
为调控整体反应，维护机体内稳态，运用颈交感神经阻滞术，取得明显效果，仅此单一措施，就能使严重复合伤动物的死亡率降低35%。
2 造血重建
侧重巨核细胞血小板系
放射复合伤时造血损伤严重，贯穿于病程全过程。烧伤或创伤复合伤伤情较轻时对造血有刺激作用，伤情严重时也起抑制作用。
现有文献对粒系、红系研究报道较多，升白、升红措施相对较多，而对巨核细胞血小板系研究尚少，有效措施不多。研究发现，严重烧伤、创伤及其复合伤时，骨髓巨核细胞被中性粒细胞噬食，严重影响巨核细胞产生血小板的功能，此现象被命名为骨髓“巨核细胞被噬现象”。阐明了这是严重烧伤、创伤（复合伤）时血小板数量减少、功能降低的主要原因之一，而血小板持续这种变化多标志预后险恶。研究进而发现，损伤巨核细胞表达的IL-8对中性粒细胞具有的趋化作用，可能在“被噬现象”的发生中起重要作用。人们正更加重视保护骨髓巨核细胞提升血小板的药物研究。
3 免疫调控
肠黏膜功能是科研热点
严重复合伤的免疫功能紊乱是多方面、多层次的，免疫功能受抑制体现于免疫器官体积缩小、重量减轻到免疫分子基因水平不同层次的变化。
肠道黏膜免疫构成机体的重要屏障，研究表明，肠上皮因放射损伤等原因而发生损伤后，高血糖素样肽２（GLP－２）不仅能促进肠上皮增殖修复，还能增强再生肠上皮的吸收分泌功能，作用优于其他多肽生长因子。
调控IL－４后，血浆内毒素水平，肝、脾、肠系膜淋巴细胞菌检出率明显下降，减轻、减少了肠源性感染的发生。
肠抗菌肽—防御素—５（HD-5）抗菌谱广，并能抗真菌，中和内毒素，而不影响肠道微生态菌群，不被肠道消化酶水解，是一种重要的抗肠源性感染的生物活性物质。
4 创伤难愈
可针对性选择促愈措施
创伤愈合是多种因素参与的综合复杂过程。复合伤的伤口、创面愈合面临的主要困难包括：全身性严重损害对局部创伤愈合的影响；造血功能受抑使炎细胞反应减轻，影响修复过程的启动；愈合诸因素的失调；创面与伤口的叠加；治疗中的矛盾增多。不同类复合伤影响创伤愈合的主要因素有所不同。
深度烧伤创面的处理，尽管在单纯烧伤已有成功经验，但合并放射损伤后则远为困难，尚无有效解决办法。对放烧复合伤的烧伤创面植自体皮易于成功，但自体取皮增加新的创面又难以愈合。所合并的放射损伤抑制免疫功能，对机体不利，化弊为利，以此抑制排异反应，于伤后24小时对15%Ⅲ度烧伤创面作一次性切痂植异体皮，取得成功。异体皮生长良好，及时消除了烧伤创面，极有利于全身治疗。单纯烧伤移植异体皮10天后全部排异坏死。
创伤合并放射损伤后成为难愈性创伤。研究愈合诸因素的变化，明确其难愈机制是“细胞损害为关键环节的愈合诸因素失调”。因此需研究在造血受抑外周血白细胞减少情况下，如何吸引中性粒细胞和巨噬细胞向伤部趋化，增加数量，增强功能，启动修复，实现促愈。
5 干细胞移植
有望用于复合伤修复
干细胞研究方兴未艾。鉴于干细胞具有增殖和分化为其他细胞的潜能，可望在损伤修复中发挥作用。不少实验研究和少数临床病例应用已说明，某些干细胞对一些特定损伤或病变显示出治疗效果。
以皮肤全层创伤或切割伤合并放射损伤（放射复合伤）为模型，人们研究了骨髓间充质干细胞和皮肤真皮多能干细胞的促愈作用，发现两种干细胞局部移植对皮肤全层创伤合并局部20Gy照射所致的难愈创伤均有促愈作用。创伤合并全身照射，全身移植真皮多能干细胞，不仅促进创面愈合，而且同时还促进了受损骨髓造血的重建。
皮肤创面是机械力所致，骨髓损伤是射线所致，两者致伤因素和损伤部位不同，输一种干细胞却同时对两个部位两种不同损伤发挥促愈作用。因此，干细胞移植可望为治疗有多处不同损伤的复合伤提供新的策略与措施。
