江苏省人民医院心内科主任医师 黄 峻
急性心衰常危及生命，必须紧急施救和治疗。但是我国急性心衰的处理流程缺少规范。近日由中华医学会心血管病学分会发表的“急性心力衰竭诊断和治疗指南”，则为各级医院的临床医师提供了指导性的处理规范。
急性心力衰竭临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰竭则较为少见。急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起循环充血而出现急性肺瘀血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。急性心衰可突然起病，或在原有慢性心衰的基础上急性加重。大多数表现为收缩性心衰，也可以表现为舒张性心衰。发病前患者多数合并有器质性心血管疾病。
急性左心衰竭的常见病因
慢性心衰的急性加重。
急性心肌坏死或损伤：1.急性冠状动脉综合征，如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛。2.急性重症心肌炎。3.围生期心肌病。4.药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物等。
急性血流动力学障碍：1.急性瓣膜大量反流或原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所指的二尖瓣和主动脉瓣穿孔。2.高血压危象。3.重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄。4.主动脉夹层。5.心包压塞。6.急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。
急性左心衰竭的临床表现
大多数患者有各种心脏病史，存在引起急性心衰的各种病因。老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病，而在年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎所致。原来心功能正常的患者出现不明原因的疲乏或运动耐力明显降低以及心率增加15~20次/分，可能是左心功能降低的最早期征兆。继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、睡觉需用枕头抬高头部等。检查可发现左心室增大，舒张早期或中期奔马律，P2亢进，两肺尤其肺底部有细湿性啰音，还可有干性啰音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍。
心电图、胸部X线检查、超声心动图、动脉血气分析、常规实验室检查、心衰标志物及心肌坏死标志物检查能予以确诊。
急性心衰处理要点
确诊后即应采用规范的处理流程。先进行初始治疗，然后进一步治疗。初始治疗包括经鼻导管或面罩吸氧，静脉给予吗啡、利尿剂、毛花苷C、氨茶碱等。
初始治疗仍不能缓解病情者，可根据收缩压和肺瘀血状况选择应用血管活性药物，包括正性肌力药、血管扩张药和收缩血管药。
病情严重或有血压持续降低（<90mmHg），甚至心源性休克者，应在血流动力学监测下进行治疗，并酌情采用各种非药物治疗方法，如主动脉内球囊反搏治疗、机械通气支持、血液净化、心室机械辅助装置治疗以及外科手术。
B型利钠肽（BNP）及其N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）的浓度增高已成为诊断心衰的客观指标，其动态测定有助于指导急性心衰的治疗。其水平在治疗后仍居高不下者，提示预后差，需进一步加强治疗。治疗后其水平降低，且降幅大于30%者，提示治疗有效，预后较好。
（吴 刚整理）
