哈尔滨医科大学第二临床医学院胸外科主任 张临友
我科近期完成的141例单孔式完全胸腔镜肺叶切除术随访结果表明，不仅完整地切除了患者的肺叶或肺段，同时还减轻了患者的创伤和痛苦，近、远期疗效良好，患者生活质量较高，缩短了恢复时间。
在单孔式电视胸腔镜手术中，我们依据肿瘤部位、大小、浸润范围、粘连情况，以及有无胸内转移，于接近病灶处做一长度为3~6厘米的手术操作口，逐层切开皮肤、皮下组织及肌肉组织，进入胸腔后实施单肺通气探查。对于病理性质不明确的患者，可依据肿瘤位置先行病灶快速活检或做肺叶楔形切除术，送术中快速冰冻病理检查，确定病变性质后再决定下一步的术式。需行肺叶切除手术者，先分离胸腔粘连，解剖叶裂、游离病变肺叶，解剖血管，用Endo-Cutter闭合器切断。肺癌患者需常规清扫肺门及纵隔各组淋巴结，每位患者4~15枚。清扫完毕留置胸腔闭式引流管后关胸。在141例手术中，除1例中转开胸手术病例外，均不放置开胸器，不做肋骨撑开，并且操作器械均为常规手术器械。
单孔式全胸腔镜下肺叶切除术的难点在于肺血管、支气管的处理及淋巴结的清扫。我们在操作中采用Endo-Cutter闭合器闭合血管及叶支气管。需要注意的是，游离血管要充分，使血管后壁与其他组织充分游离。为安全起见，可以在游离出血管之后先行丝线牵拉，再用闭合器切断。肺癌患者肺叶的三大结构切断顺序，一般是首先切断肺静脉，而肺动脉和支气管的切除顺序并无固定模式。如肺叶的动脉分支变异多且分散时，可先切断静脉和支气管，然后提起上叶，将多个动脉分支一并以内镜切开缝合器切断。这样可减少其他组织对视线的遮挡，更重要的是切断动脉比较安全和确切。
在进行肺门和纵隔淋巴结清扫方面，一直是胸科医师关心和争议的论题，其直接影响肺癌的远期疗效。过去人们认为，在胸腔镜下不能施行常规的淋巴结清扫术。随着胸腔镜手术操作技术逐渐成熟，使得肺门、纵隔淋巴结清扫得以规范进行。我们的体会是，在无附加切口的单孔式全胸腔镜下肺叶切除术中，淋巴结清扫是可行的。术中采用超声刀辅助清扫淋巴结，效果将会更加理想。本组患者均行常规肺门及纵隔淋巴结清扫，每位清扫淋巴结在4~15枚之间，平均10枚，术中未发生较严重的出血和损伤。（衣晓峰整理）
