华中科技大学同济医学院附属协和医院 郑 刚
世界一流的外科权威杂志《柳叶刀》公布的美国一项调查结果显示：40%的手术是可以不做的！一石激起千层浪，这一消息在欧美、日本等西方国家引起了广泛讨论，医学界广泛开始重视这个研究结果并反思：采用外科手术积极干预还是采取保守治疗，我们究竟该如何走？
作为一个拿手术刀的医务人员，我陷入了反思，国内扩大手术适应证的手术所占比例到底有多大？虽然暂时没有一个统计数据，但在临床工作中这种现象确实较普遍。我认为导致这种现象的主要原因有：
1.医学存在争议地带
医学是门科学，研究的对象是人体，至今人体仍然有很多功能得不到合理解释。医学更是一门注重实践的科学，在人们对疾病深入认识的过程中，不可避免会出现不同理论和方法间的冲突。例如我们神经外科学界关于颅内动脉瘤采用手术夹闭还是采用介入治疗的争论已经持续了很多年，近两年来，由于采用了循证医学的方法，结论才逐渐明朗。正如8月17日班甡生医师撰文所说：临床决策，重在循证。循证医学方法严谨，结论比一般医学论文更加可靠，近年来循证医学对国内医学界的影响越来越大。但循证医学的发展仍然不尽如人意，多数医生只是略知皮毛。在同济医学院，循证医学是研究生选修课程。与其他实验选修课程相比，选修该课程的同学要少得多。很多研究生及科研人员都觉得“试管”里面出的论文才是真本事，并不注重循证医学方法的使用。因此，国内的真实情况是：对循证医学发展的呼声很高，但实际发展水平严重滞后。
2.知识缺乏更新
当代医学突飞猛进，新的理论和新的治疗手段层出不穷，彻底改变了手术治疗一家独大的局面。所以外科医生必须以“活到老学到老”的治学态度，加强自我继续教育，不断更新自身理论体系，方能跟上时代潮流。以最新最权威的手术适应证指导临床工作，以更小的创伤换取患者更大的利益，是我们的职责所在。
有一次我参加一个医学鉴定会，有位医生拿出的证据居然是一本发黄的书，并按其手术适应证（大概是上世纪80年代编写的）来作为理论依据，令鉴定委员会的成员们哭笑不得。
3.医生自我保护过度
医学知识作为一门专业知识，一般人很难明白其中的道理，哪怕是受过高等教育的人士，有时候也需要很多解释才能使之明白我们的意图。有些患者迷信“手术万能”，觉得治疗不能确保疗效就改手术治疗。我曾经遇到过几例这种案例，本来医生按医疗常规保守治疗，但最后患者实因病情过于严重而死亡，患者家属将医院告上法庭。也许有人会说：“申请做医疗事故鉴定不就解决问题了吗？”事情绝非这么简单。患者家属会绕过医疗事故鉴定，直接按民事诉讼来打官司。法院一般会支持“弱势群体”，最终这几个案例无一例外地判医院败诉。所以业内针对普通人群的医学科普工作亟待加强，要通过我们的不断努力，逐步让患者和家属了解：对很多疾病手术并非最佳治疗手段。
4.为了创新而“创新”
各级医院为了提高自身竞争实力，都在鼓励广大医务人员搞创新研究，对完成创新者给予重奖、提拔、优先晋升，并对完不成任务的相关人员采取相应的惩罚措施。殊不知很多基层医院根本没有相关研究设施，病种也很单一，完成创新任务很难。但重赏之下，必有勇夫。有些医务人员开始越雷池而行，在公认的手术适应证外做“研究”，然后按“潜规则”请几个专家鉴定鉴定，就出了“成果”，还能名利双收。全然不知自己在道德的边界已渐行渐远。
5.片面追求经济效益
长期以来，很多医院对医务人员实行薪酬与业务收入挂钩。虽然卫生部明令禁止这种行为，有的医院却视而不见，有的医院“换汤不换药” ，医生做手术越多，收入就越多。新医改正在稳步实施，期待能有效结束这种片面追求经济效益的旧机制。
避免手术扩大化，不仅可以让患者少受痛苦、少花冤枉钱，还可以节约医疗资源，把有限的资源提供给那些确实需要手术的患者，对缓解看病贵有很大帮助。
