哈医大第三医院甲状腺外科主任 张杰武
甲状腺肿瘤 疾病构成在变化
甲状腺肿瘤性疾病包括结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲状腺癌以及伴有结节状增生的慢性甲状腺炎，其治疗手段仍然以外科手术为主。笔者带领的手术组近三年完成了1500例甲状腺肿瘤性疾病的手术，总结发现其构成比较以前发生了很明显的变化。甲状腺癌和慢性甲状腺炎明显增加，结节性甲状腺肿占据了最大比例，且病灶亦呈双侧多发性，单发病灶越来越少见。
目前，国内对甲状腺多发结节的手术方式有以下几种：1.最多的是双侧甲状腺次全切除术，常常不能切除甲状腺内的所有结节，以后还需手术。2. 结节多而大的一侧做腺叶切除，结节较小的一侧做局部切除。局部切除这一侧也常存在复发问题。个别也有采用甲状腺全切除。3. 单纯结节摘除术，术中将可疑结节送冰冻切片检查，恶性则行腺叶切除，良性则将腺体内可触及的结节全部摘除，但有时很难判定哪个结节可疑。
术后复发率高 主要原因有三点
甲状腺肿物手术切除后复发率本应不足1%，但目前国内尚无统一诊疗规范，近半数患者往往不得不施行二次手术。以黑龙江省统计结果为例，此病术后复发率高达30%～80%。我们认为复发的最主要原因是切除不彻底。
首先是探查不彻底，如果过于依赖术前的超声提示，仅在腺体表面触压检查，往往会遗漏腺体内部靠近气管处的结节。
其次是术式问题。国内最多采用的双侧甲状腺次全切除术，是将甲状腺的上下极血管结扎后，保留甲状腺的后被膜和少量腺体，目的在于尽量避免喉返神经和甲状旁腺的功能损伤。但此处发生结节的可能性非常大，我们接诊的复发病例基本都在此处。
三是观念和操作技巧。许多同道因为担心出现喉返神经和甲状旁腺的功能损伤，宁可以后复发也不愿意冒险。
我们的经验是，如果冰冻切片检查为癌，一侧为癌则行同侧腺叶切除，加对侧腺叶次全切除，加同侧气管旁淋巴结清扫；两侧都为癌则行甲状腺全切除加双侧气管旁淋巴结清扫。如果冰冻切片检查为良性，尽量不做腺叶切除，因为甲状腺内的结节很少是单发，或很少局限于一侧腺叶。应避免因良性病变做甲状腺全切除，给患者造成不必要的痛苦。问题的关键是，针对良性病变如何避免腺叶切除又使复发几率降到最低。
规范治疗 才能确保疗效
我们发现，甲状腺结节分布在腺体的下极多于上极，深面多于浅面。靠近侧韧带和喉返神经入喉处附近的腺体更是多发性结节的好发地，而此处正是双侧甲状腺次全切除术的腺体保留部位，因此复发就不足为怪了。就此，我们采用的手术是以颈根部低位小切口（3～4厘米）和喉返神经及甲状旁腺功能保护为基础的甲状腺外科操作理论和技术，经过三年手术实践，得到了不断的验证和完善。具体方法如下：
——手术进路和全方位的探查。在颈根部皮肤纹上取4厘米长切口（巨大甲状腺肿除外），显露腺体表面和侧面，可以切断中静脉。将腺体部分游离后，基本可触及腺体各部分，达到充分探查。
——甲状旁腺功能保护。从探查时就开始注意，剥离腺体表面的疏松结缔组织至甲状腺下动脉入腺体处。甲状旁腺的功能保护主要是尽量保护其血液供应。血液循环一旦破坏，即使保留了甲状旁腺，也会导致功能损害。甲状旁腺的血液供应来自甲状腺下动脉、甲状腺上动脉，以及气管食管的细小血管分支组成的血管网。术中无法区别具体的供应甲状旁腺的血管分支，也没有必要。我们要做的是保护这些含在疏松结缔组织中的血管网，并在结扎甲状腺下动脉及其分支时贴近甲状腺腺体，以免中断供应甲状旁腺的血管分支。
——喉返神经功能保护。为避免喉返神经损伤，术区全程显露喉返神经是必要的，要保护好神经周围的营养膜，而不是将其游离，以确保其功能。
——保留甲状腺上动静脉。由于甲状腺上极部分一般少有结节，即使弥漫性多结节病变也可以保留上极部分的被膜。因此，我们的术式常规保留甲状腺上动静脉，以确保留下的正常腺体有足够的血液供应。同时也使由甲状腺上动脉后支分支供应的甲状旁腺（位于腺体背面中上1/3处）血供不受影响。
——侧韧带的处理技巧。游离腺叶侧面和基底面后，切断甲状腺峡部和悬韧带，将腺叶由下向上提起可见侧韧带，在喉返神经入喉处下方与该神经形成交叉。可向内后方向推开神经，贴近腺体切断结扎侧韧带。至此整个腺叶只与上极血管相连。
——切除病变腺体及保留端处理。由于此时腺叶只与上极血管相连而游离，更加容易判断结节的分布范围，确定保留范围。被膜应适当多留，以利于残端处理和以后的腺体增生功能恢复。如弥漫性多结节病变，则保留适当被膜及少量腺体。
——术中冰冻切片检查，良性则结束手术。一侧为癌则切除同侧残余腺叶加同侧气管旁淋巴结清扫，对侧腺叶改为次全切除。两侧都为癌则切除两侧残余腺叶加双侧气管旁淋巴结清扫。
——创腔引流。我们将引流管由切口引出，用光滑扣线缝皮，术后两日拔除引流管后将扣线抽紧，外观基本没有影响。
综上所述，确保并提升甲状腺肿瘤性疾病的疗效，依赖于治疗水平的提高和规范化的建立，体现在诊疗理念、术式改进和操作技术等多个方面。（衣晓峰 刘 锐 整理）
