北京协和医院内科 吴 东
美国医学生中流传着一个笑话：“你认为谁诊断肺炎更准确，是手执听诊器的威廉·奥斯勒爵士，还是一台X线机？”
威廉·奥斯勒（Sir William Osler, 1849 ~ 1919）被称为北美“现代医学之父”。他曾长期担任霍普金斯大学医学院院长，一生发表文章1600余篇，是公认的物理诊断大师。谁也没想到，百年之后威廉·奥斯勒诊断肺炎的能力居然受到医学生的揶揄。虽然只是笑话，但却从侧面反映了现今物理诊断学在医学生心目中的地位。
面对危机，仅仅强调物理诊断的重要性是不够的，必须改革物理诊断学的教学，为这门传统课程注入新的生命力，才能切实提高医生的诊断能力。
激发学习兴趣
笔者学习物理诊断时，一位骨科老师曾在课堂上提出一个问题，引起了热烈的讨论。她说：“一位股四头肌无力的患者，在裤子口袋里掏了一个洞，可以把手伸到裤管里。请同学们运用解剖学的知识思考一下，为什么他要这样做？”一开始我们不明就里，但在老师的循循善诱之下终于想通了这个问题。股四头肌的功能是伸展膝关节，肌肉力量下降后患者无法正常行走，但又不想让他人知道，因此将手伸入裤管，在行走时按压股四头肌以加强伸膝肌力。通过这次讨论，我们不仅理解了疾病的症状由来，还懂得了患者的心理对于疾病表现有很大影响，印象之深，至今难忘。
曾有一位头痛患者就诊于我院急诊内科。接诊医生简单查体后拟诊为紧张性头痛，而一位正在学习物理诊断的医学生指测了患者的眼压，发现压力很高，立即汇报给值班医生，眼科会诊后确诊为急性闭角型青光眼。由于发现及时，患者视力很快得以恢复。在教学中我们经常引用这个病例。
国外的医学教育也有类似经验。一项主要针对北美和欧洲医学院的系统分析发现，医学生在实习之前早期接触临床有助于他们加深对自身职业的认同感，增强对患者的同情心，对日后临床技能和沟通能力的培养都有明显的好处。
引入循证理念
循证物理诊断学已有很多范例。JAMA杂志设有“Rational Clinical Examination”专栏，专门发表评价病史和体征诊断意义的系统分析。美国布朗大学医学院将该专栏的文章作为物理诊断的教学内容，在教学中贯彻循证医学理念，收到了很好的效果。接受循证医学教育的医学生不仅考试答题正确率更高（75% vs 63%, p < 0.0001），而且掌握知识更加牢固，在临床工作中表现更加出色。
国内学者也开始注重循证物理诊断学的研究。例如传统诊断学描述肺炎的体征包括发热、湿啰音、呼吸音减低、触觉语颤增强、管样呼吸音等，但并未说明这些体征的诊断价值究竟如何。一项针对4400名肺炎患者的荟萃分析发现，虽然单个体征均不足以诊断肺炎，但以下体征的组合诊断意义较大：体温>37.8℃，心率>100次/min，湿啰音，呼吸音减低，无哮鸣音。具备上述4~5项者诊断肺炎的敏感度为38% ~ 41%，特异度为92% ~97%，阳性似然比为8.2。这一定量的循证分析有助于医学生更加全面地了解肺炎体征。
传授学习方法
临床医学发展极为迅速，每年全世界发表的文献约200万篇，且以每年7%的速度递增。有人估计，一位医生每天至少要阅读19篇文献才能跟上本领域的进展。知识更新如此之快，给医生带来了很大的压力。授之以鱼不如授之以渔。面对海量的医学信息，掌握正确的学习方法至关重要。学习物理诊断学与其他临床课程一样，必须坚持课堂教学与临床实践相结合，从实践中来，到实践中去的原则。
以急性胆囊炎为例。传统物理诊断学指出该病的症状有发热和右上腹痛，体征有Murphy氏阳性，但在实际工作中并非所有患者表现都如此典型。在没有腹痛的情况下，急性胆囊炎的可能性有多大？面对这个问题，可以请有经验的高年资医生讲述其自身的诊治经验，以具体的临床病例说明急性胆囊炎的不典型之处。这样的病例教学可以使医学生获得初步的感性认识，加深印象。
若要做进一步了解，还可以鼓励医学生检索文献，评价急性胆囊炎的物理诊断。通过一篇系统综述，我们发现在所有症状和体征中，对急性胆囊炎诊断意义最大的是Murphy氏征（阳性似然比2.8），而腹痛的阳性似然比仅1.5，阴性似然比仅为0.7，并不足以肯定或排除诊断。
进一步阅读文献发现，临床表现不典型正是老年人胆系感染的特点，约60%无典型腹痛，5%甚至毫无腹痛。经过这样一个提出问题和解决问题的过程，不仅加深了医学生对急性胆囊炎物理诊断的认识，还培养了他们解决临床问题的能力，教学效果明显优于照本宣科地讲解书本知识。
