中国医科院阜外心血管病医院心内科教授 杨跃进
开篇语
为规范临床诊疗行为，卫生部前不久首次印发了急性ST段抬高心肌梗死、急性单纯性阑尾炎等8个病种的临床路径。但很多基层医生对临床路径概念还很陌生，对其中的技术内涵也一知半解。为帮助大家正确理解临床路径管理，推动医生在诊疗服务中采用适宜技术和使用基本药物，本版特邀参与制定、实施临床路径工作的专家，从技术层面予以解读。
医疗质量的核心和难点是规范医疗。要使患者获得规范的救治，就要优化救治流程，减少失误，让患者花费合理的费用，最终顺利康复。由于单病种质量控制容易发现问题，便于改进，因此，目前国际上多用于检验规范医疗的效果。
可用于质量控制的单病种应具备以下特点：1.病明确，诊治全国统一可比，能作为单病种。2.常见病，严重危害我国老、中、青三代人生命和健康安全。3.急重危，随时可危及患者生命。4.可救治，随时可稳定并能康复。5.措施多，规范应用能显疗效。6.变化快，充分反映救治水平和医疗质量。7.要求高，能反映规范医疗的落实情况。8.实施好，能迅速提高全国的救治水平，使患者获益。现对心肌梗死如何进行质量控制作一介绍。
首选冠脉再通治疗
ST抬高型急性心肌梗死（STEMI）的诊断：按照国际诊断标准，典型的临床表现、ECG动态演变、心肌酶异常升高中有任何2个均可确诊。
临床表现：持续胸痛>30分钟，含NTG 1~2片不缓解，伴出汗、恶心呕吐、面色苍白。
ECG：前壁、下后壁导联ST升高或CLBBB（完全性左束支阻滞），即可确诊。
临床上心肌酶结果最次要，因为血中检出较晚，可能耽误血运重建治疗。只有当症状或ECG不典型时，方有参考价值。
治疗原则：首选冠脉再通治疗（溶栓、PCI或CABG）恢复心肌血流和再灌注。
再灌注治疗包括溶栓或急诊PCI，其意义重大，能使急性闭塞的冠脉再通，恢复心肌血流和灌注；能挽救缺血心肌、缩小梗塞面积、改善血液动力学；能保护心功能，预防心室扩大和重塑，预防心衰发生；降低住院病死率，并改善长期预后；是STEMI最重要的急救措施，而且开始越早越好。
CABG试用于不能PCI的左主干闭塞，但伴随而来的手术风险也很大。
看似简单的工作其实不简单
即刻使用阿司匹林及β受体阻滞剂。看似简单，值班医师给药即可，其实并不简单。
首先医生必须迅速诊断出AMI，这一点取决于值班医师的水平、临床经验和急救能力，值班护士的配合，心电图机、其他影像科室和相关检查科室配合和保障。任何一个环节科室不到位，都会耽误给药时间。
实施再灌注治疗看似简单——该怎么做就怎么做，其实并不简单。
随时，而且有时限，溶栓应<30分钟，急诊PCI<90分钟做完；迅速诊断而且要正确，做好溶栓前准备，包括监测、抢救、化验、适应症、禁忌症、知情同意、取药等一系列工作。溶栓不成功怎么办？常规做冠脉造影，必要时急诊挽救PCI；如医院无条件，则果断转院。
心功能评价很重要，因为AMI的直接结果是心肌坏死影响心功能，做起来并不容易。要在24小时之内进行。病人不能去检查室，只能在床旁做超声心动图评价，人员、仪器等是否满足这项工作。同样，X线胸片评价、 心肌酶学等评价等，均在床旁进行，需配合的事很多，顺利完成不简单。
质量控制是个系统工程
STEMI起病急，住院病死率高，在 CCU前期为15%~30%，CCU期10%左右，现在再灌注时代（溶栓或急诊PCI）≤5%。但是据调查，北京市三级医院间心肌梗死病死率差别很大。AMI单病种控制能反映整体医疗质量和水平，也能反映管理质量和水平。做好了，能迅速提升整体医疗技术和管理水平。
完成急诊PCI，要做好术前准备（同溶栓+导管室准备+转运准备）， 导管室准备（人员、器材、仪器、急救、保障等），住院准备（转运到CCU、术后监测、治疗、病情告知等）。医院要有合格的导管室，有资质的介入医师，良好的团队或梯队。医院管理者应给予硬件和软件支持，如配备心电图机、床旁X线机、床旁超声仪等，进行急诊流程改造、建立绿色通道、优化整个救治流程。相关科室如影像科室、化验室、药房、导管室、器材处、后勤以及其他保障，要随时能到位，提供服务。
在此提醒基层，执行STEMI临床路径应避免犯几个毛病：医务人员不能被“机器人化”，只知其然不知其所以然，不再有主观能动性，抢救能力退化，效果不明显。
