编者的话
《社区大讲堂》专版转眼间开办三年了。以往这个版面的主讲人是各学科的带头人，专家们在百忙之中抽出时间为本版撰稿，有的还深入现场为社区医生讲课。但专家们毕竟到社区的时间较少。而究竟怎样开展社区卫生服务更有利于居民健康的管理呢？不少社区卫生服务中心已经有了各自的经验和切身体会。为此，本期我们请社区卫生服务中心的医生们亮相，让更多的社区卫生服务中心的医生们分享他们的经验和体会。
希望社区卫生服务中心的医生们把自己对这个版面的需求告诉我们，版面右上角有我们的联系方式。
我们这样管理高血压和糖尿病
上海市长宁区部分社区卫生服务中心既是全市实施《上海市社区综合防治工作方案》的试点单位,也是上海市实行社区卫生改革的先行区。经过多年探索，社区卫生服务中心形成了较完善的慢性病管理工作模式。
以下是我们在管理高血压和糖尿病患者方面的做法：
筛查与收集患者及高危人群
1.为社区15岁以上居民建立健康档案时，发现患者或高危人群。
2.在门诊诊疗及诊治住院病人的过程中发现患者。
3.在社区开展健康教育或义诊、免费测量血压或血糖的活动中，促使一般人群和高危人群主动进行健康体检，发现患者或高危人群。
4.利用社区报病网络（由居委会、楼组长、计生干部等成员组成）向责任区团队医生报病，收集社区卫生服务机构以外医疗机构确诊的患者。通过二、三级医疗机构双向转诊服务平台进行。
每月由中心质控科对转向上级医疗机构就诊及从上级医疗机构的出院病人进行统计，把该类病人的信息交给所属全科医生进行跟踪随访，及时建立随访卡。全科医生在充分考虑患者诊疗情况的基础上，按照疾病诊断标准、危险因素、并发症等相关情况为该患者分类（重点管理对象、一般管理对象等等），制订个性化的干预计划和综合防治措施，初步拟订随访方案，建立慢性病管理档案并录入到电脑。
建立慢性病管理卡，进行规范化管理
建立慢性病患者管理卡以后，其相关信息由中心质控科专职质控人员发往该慢性病患者所属的全科医生，由该医生按照慢性病规范化管理流程进行分类管理。对高血压和糖尿病患者的首次管理应详细登记慢病患者登记卡和基本登记表，包括管理日期、档案号、姓名、性别、出生年月日、职业、住址/联系方式、体检、确诊单位、血压值、体重指数、尿常规、血糖、血脂、心电图和病人签字等，详细了解病人病情和目前存在的危险因素，然后评估和制订个体化防治方案。全科医生根据要求定期随访，随访方式根据具体情况采用电话回访、主动上门、门诊就诊、健康家园（自我管理俱乐部）等多种形式，主要以患者方便为主。随访后如实填写随访记录、信息资料，及时输入电脑，并归档管理。每年对本社区高血压、糖尿病的建卡率、管理率、规范管理率、控制率及高血压、糖尿病知识知晓率进行考核和效果评估，分析慢病防治效果，根据存在的问题，不断改进慢病防治工作方法。
高血压患者管理流程
根据高血压的诊断标准，通过对35岁以上首诊病人测量血压、就诊登记、建立居民健康档案和组织社区居民健康检查等方式检出社区高血压患者,并进行分级：
1级高血压（轻度）：收缩压(mmHg)在140～159/舒张压(mmHg)在90～99
2级高血压（中度）：收缩压(mmHg)在160～179/舒张压(mmHg)在100～109
3级高血压（重度）：收缩压(mmHg)≥180/舒张压(mmHg)≥110
按照分级情况，实行分级管理：
一级管理：6个月随访一次。以健康教育和非药物干预措施为主，药物干预为辅。
52岁的外企职员郑先生发现高血压5年，血压最高时达180/120mmHg，平时他不规律服用复方降压片。全科医生随访时建议他到上级医院接受规范治疗，可是他认为自己身体很好，平时也没有明显症状，就一直未引起重视。一次与朋友喝酒后，郑先生突然感到剧烈头痛，频繁呕吐，随即昏倒。朋友赶紧拨打“120”急救电话呼救，抢救时郑先生的血压已高达210/100mmHg。幸亏抢救及时，郑先生总算捡回了一条命。郑先生后悔莫及，都怨自己没能好好听全科医生的话，险些使自己后半生沦为残疾人。现在他逢人便讲得了高血压接受规范治疗的必要性，他的经历也成为我们进行健康教育的素材。
二级管理：3个月随访一次。每年检查一次血尿常规、空腹血糖、血脂（总胆固醇)，在加强健康教育的基础上采取降压治疗措施。
三级管理：1个月随访一次。每年检查一次血尿常规、肾功能、心电图、空腹血糖、血脂和眼底，加强规律性降压治疗。
全科医师应根据利民便民的原则安排随访，根据患者的临床评价和管理组别，为每名高血压患者制订个体化干预方案。例如当判断患者超重，BMI指数大于24时，应对其进行控制饮食和加强运动的生活方式指导。一方面，强调减少总热量的摄入，减少脂肪并限制过多碳水化合物的摄入；另一方面，则需增加体育锻炼，如跑步、打太极拳、练操等。在减重过程中还需要积极控制其他危险因素，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，控制高血压以及减少其他心脑血管疾病的危险因素，指导其掌握自我管理的技巧。
随访时，应监测患者的血压、危险因素、临床状况，调整治疗方案，并让患者了解自身病情和存在的危险因素，了解控制血压的重要性和终身治疗的必要性。随访时要密切注意患者的病情发展和药物治疗出现的副作用。一旦发现异常情况，及时向患者预警，督促血压控制评估为不良的患者及时转往上级医疗机构，调整治疗方案，直至血压基本得到控制。
糖尿病患者管理流程
管理对象：目前是对常住本社区及长期在本中心就诊的糖尿病患者进行重点管理。
管理流程：
流程1.按标准将患者分组
一组为血糖控制不佳组。包括血糖控制较差的患者。所谓血糖控制不佳的患者，是指根据上海市《糖尿病患者血糖控制目标》全年血糖控制在“理想”和“一般”水平的时间少于3/4的患者。对于这组患者，我们每月进行一次随访。
二组为血糖控制良好组。所谓血糖控制良好的患者，是指根据上海市《糖尿病患者血糖控制目标》全年有3/4时间血糖控制在“理想”和“一般”水平的患者。每3个月进行一次随访管理。
三组为前期组。包括糖耐量异常和空腹血糖损害的患者。对于这组患者，我们每6个月进行一次随访。
流程2：与患者约定访视时间和形式
全科服务团队医生接到慢病质控人员分组患者的随访卡信息后，与患者约定访视的时间和形式。
在访视中，全科医生需详细了解其专科治疗情况及目前状态，并根据专科医生的建议，结合糖尿病的诊疗指南，为每位患者确定个体化治疗目标，包括血糖控制目标、血脂控制目标、血压控制目标；同时将非药物治疗如营养治疗、体育锻炼、戒烟、进行血糖自我监测、足部护理等贯穿于整个治疗过程。
在其后的随访过程中，了解患者自觉症状和对药物、非药物治疗的执行情况，对患者身高、体重、BMI指数、腰臀围、血糖、血压、脉搏进行监测，提供健康咨询，开具健康处方，提出运动和合理营养的建议。同时督促患者每3个月复查尿糖和糖化血红蛋白一次，每6个月复查一次肝肾功能、血脂、尿常规、心电图，每年进行一次视力和尿微量白蛋白检查。还要根据检查结果，了解患者用药情况，评价当时的治疗效果，同时强调非药物治疗。如病情稳定，血糖控制得好，可按原计划继续治疗。如患者病情出现变化或血糖控制欠佳，需观察转诊指征，必要时立即转往上级医疗机构，由专科医生根据病人情况调整治疗方案。
家住程桥二村的有多年冠心病病史的章先生经常到我们社区卫生服务站点看病配药。去年夏天服务站点的丁医生发现他有些消瘦，赶紧询问其是否有乏力、饮多、食多、尿多的症状。章先生当时不以为然，认为夏季口渴、出汗多，故水喝得多，进而尿多属正常现象。丁医生当即嘱咐其明晨查空腹血糖，以排除糖尿病。章先生仍不予重视，表示过一段时间再查。在后两次门诊过程中，丁医生反复询问章先生相关症状并进行宣教。一个月后，当章先生终于愿意查血糖时，他的空腹血糖指标为13mmol/l，被及时转往上级医院进行诊治。病情稳定后，他又回到社区接受规范管理。章先生认识到了糖尿病的发生是隐匿而不易察觉的。可见，社区对糖尿病进行健康管理的工作重心在于健康教育、早期发现和早期干预。
作者简介： 吴军，卫生管理副研究员，资深社区卫生管理专家。现任上海市长宁区程家桥社区卫生服务中心副主任。从事医疗卫生工作30余年，其中从事社区卫生服务管理与改革近10年。
为居民做好身边的“120”
长期以来，因基层医疗卫生服务机构能力所限，病人不得不扎堆大医院看病就医，因此大医院经常出现排队现象。而社区卫生机构却因为服务水平和医疗质量不高，使前来就医的患者很少，甚至出现医护人员比患者还多的现象。自2009年8月山东省“卫生强基工程”实施以来，这种不平衡的现状得到了明显的改变。举例来说——
马老太和马大婶的经历
先说马老太。
今年4月的一个上午，随着一阵急促的铃声，值班医生迅速接起了电话。一位女士着急地说：“大夫，我妈不太舒服，你能不能过来看一下？”“您好，请先说一下病人怎么不舒服？家住哪里？我带相关的药物和设备前去。”“我妈憋得慌，家住在杆南小区，原来有高血压和冠心病。”“您别急，不要搬动病人，请告诉您家的具体位置，我这就赶过去……”值班医生立即喊上护士，拿起听诊器、心电图，赶到病人家中。
78岁的回民马老太自觉胸闷、憋喘、心慌。医生为其测血压为60/40mmHg，心脏听诊和心电图检查结果提示“房颤、心肌供血不足”。病人呈现低血压休克、心衰，于是立即给予升压药物抢救治疗。考虑到病人既往有冠心病、陈旧性心肌梗死、脑出血病史，此次病情比较危重，立即告知病人家属因社区设备条件有限，建议转到三甲医院检查治疗。但病人的女儿拉过值班医生流着泪说：“我妈8天前刚在某三甲医院急诊观察室治疗了半个多月，病没怎么治好，钱花了不少。俺住不起院，也不想让老太太再折腾了。听说你们医院可以住院或是建立家庭病床，还能请齐鲁医院的专家来会诊，我们要求在你们医院住院！”
值班医生与家属充分沟通并向中心主任汇报后，决定将病人运至我中心住院。在查看病人的一般情况后，在病情允许的条件下迅速为患者做了心电图、胸片等必要的检查，初步诊断为冠心病、心房纤颤、心功能4级、右下肺盘状不张，于是迅速为病人采取了吸氧、升压等抗休克治疗，病人病情逐渐稳定。考虑到患者听诊肺部呼吸音减弱，胸片示右下肺盘状不张，可能是引起憋喘等症状的一个重要因素，我们决定联系齐鲁医院呼吸科专家会诊。
但是在征求家属意见时，家属感到不理解：“在三甲医院住院时，没说有这个病啊。”言下之意是怀疑社区的诊断。医生耐心解释说，根据听诊肺部、胸片检查结果和病人的症状，这个诊断是没有问题的。之所以请专家来，是想进一步分析引起肺不张的原因和寻求最佳治疗方案，尽快缓解患者的症状。
经齐鲁医院派出的心内科、呼吸科专家会诊后，患者在专家的指导下系统治疗了半月余，其憋喘、心慌等症状逐渐得到缓解，血压也恢复至正常。患者出院以前，主管大夫又再次交代了按时服药等注意事项，尤其是亲身示范协助病人翻身、擦身等做法，防止患者发生褥疮，并派一名护士护送到家。出院后10天内，中心还多次派人到病人家中了解情况，同时进行护理指导。
经过以上处理，病人及家属非常满意，并对前一阶段的怀疑表示歉意。
再说马大婶。
56岁的回民马大婶因脑梗遗留左侧肢体活动失灵、饮水呛咳、语言欠流利、左侧鼻唇沟变浅、左侧肢体肌力2级。经齐鲁医院专家收治民族社区住院后，在专家的指导下给予抗凝、活血化瘀、营养脑细胞等治疗后，病情渐平稳。
为防止病人错过最佳康复时机，中心还及时请来针灸名专家、济南市名老中医刘继明教授会诊。在中医专家的指导下，我们为病人进行了针灸、电针、神灯照射、针刺运动疗法等康复治疗，以温通经脉、养筋柔筋、缓解肌痉挛、改善微循环，使马大婶的肢体功能得到了明显的恢复。
出院后，我们又嘱咐她继续坚持到中心来进行针灸康复治疗。目前马大婶肢体功能已恢复到4级，能够行走，且较有力。马大婶感慨地说：“没想到社区医院真能解决我的问题。当初齐鲁医院专家建议我住到社区卫生服务中心时我还不高兴，可专家总是跟我解释，我是抱着试试看的态度来的，结果来对了。现在我要让周边的邻居和家里人都知道，如果社区卫生服务中心认为是疑难病症，肯定会为我们转院，还不让我们走弯路。而且社区服务好、价格低，有自己的特色和优势，要是没有他们，我可能至今还躺在床上。”
做居民身边的“120”
首先，我们将所有来中心就诊住院的居民纳入社区健康管理系统。凡是慢性病人，均严格按照卫生部的要求，每年进行4次家访。平时门诊给予用药指导及康复治疗。
我们还组织慢病患者及社区居民参加每月、每季一次的健康教育大讲堂和糖尿病、高血压病培训班。为了鼓励居民学习健康知识，我们还购买了牙膏、牙刷、毛巾、香皂等生活用品来吸引大家听讲座，并为他们准备了盐勺及运动处方。现在慢病患者及社区居民已经逐渐从不愿意被管理到主动要求管理了。周边的居民说，社区卫生服务中心就是他们身边的“120”。
其次，自从实施“卫生强基工程”以来，齐鲁医院选派神经内科、内分泌科等专业技术人员支援社区卫生服务中心，先后举办了12次学术讲座，由齐鲁医院专家收治的住院病人约60人次，专家查房、会诊达129次，前来社区卫生服务中心就诊的人逐渐增多，就诊的人群范围明显扩大，就诊的人群结构也呈现多样性。
由于住院人数增加，病种增多，医护人员在专家的指导下，见得多了，听得多了，知识面广了，经验丰富了，技能提升了，社区卫生服务中心的公信力也明显增强了。而社区居民再也不用忍受排长队看病的痛苦，在家门口就能享受到高水平医生的医疗服务，看病的经济负担也下降了，居民们更愿意来了。
随之而来的问题
药品按进价销售，差价由政府补贴，这是为群众节省开支的好事。问题是我们经常会面临一种尴尬的局面：专家来社区会诊并拿出最佳治疗方案后，却发现关键的治疗药物不在基本药物目录里面，社区卫生服务中心又不能配备基本药物目录外的药物。如果对社区使用基本药物目录中的药品设定一个比例（比如80%），或许能够更好地持续提升社区卫生服务中心的服务水平。
作者简介： 李海涛，高级政工师，从管理创新、服务创新入手，使济南市民族社区卫生服务中心方圆5公里内被5个三甲医院包围的社区机构走出了自己的生存与发展之路，2010年5月中心被评为省级城市社区示范单位。
顺应社会需求 提供心理服务
维护心理健康的重要场所
为顺应社会发展潮流，充分发挥社区卫生服务的资源优势，我中心运用心理咨询和治疗技术，为社区居民提供了方便、快捷的心理健康服务，使社区卫生服务机构像欧美发达国家一样，成为人们维护心理健康、治疗心理疾病的重要场所。作为北京市首个社区卫生中心自办的心理咨询室，自2005年推出后立即引起了强烈反响。
我们的团队包括由著名心理学专家杨凤池教授领导的教研组的20名资深心理咨询师和1名医学心理学硕士。我们不仅有舒适的接待室、测试室、咨询室和治疗室，还有功能齐备的心理测试软件系统，以及由美国抗焦虑学会、美国疼痛处理及治疗学会、临床电医疗研究高等学会共同研发的微电流刺激器、智能反馈型音乐放松治疗系统、生物反馈治疗仪和沙盘游戏等。
五大服务方式
服务方式1：心理咨询门诊
门诊咨询流程 →通过日常宣教、医生转介和热线电话进行咨询了解。→通过电话或由当事人及家属直接预约。→确定咨询方式。→选择咨询师。→初步建立咨询关系和进行心理检测。→确定咨询方案。方案注重针对性、科学性和实效性。→签订协议。明确双方的权利和义务。→支付费用。→实施咨询。
☆根据咨询方案，咨询师开展心理咨询及训练，并做好咨询记录。
☆根据咨询情况，咨询师精心设计心理作业，并指导来访者按规范完成心理作业。
☆在每次咨询后，咨询师需及时与来访者沟通，及时得到反馈，并根据实际需要调整咨询方案。
→后续服务
☆整个咨询疗程结束后，继续对来访者进行跟踪。
☆保留病历档案，提供相应的预后服务。
服务方式2：治疗主打心理牌
我中心全部全科医师均具有心理咨询师资质，因此能对急性病、躯体症状严重的患者采取以躯体对症治疗为主，辅以围绕情绪控制方面的心理干预。而对以心理症状为主、躯体症状为辅（如更年期综合征和慢性消化性溃疡病）的患者，则在治疗躯体症状的同时，重点进行心理治疗。
服务方式3：中西医结合
我中心与北京中医药大学合作，研制出了一系列专方和验方，治疗各类重性心理疾病，包括情感性精神障碍（抑郁及躁狂症）、强迫症、焦虑症、社交恐怖、惊恐发作、疑病症、躯体形式障碍等神经症、睡眠障碍等各种精神科疾病，备受患者及家属的欢迎。
服务方式4：居委会常设咨询室
目前有4个居委会常设咨询室。咨询师集健康宣传员、心理咨询员、基层危机干预员、心理健康状况评估员、支持系统协调员这五大职务于一身，能近距离地为百姓排解心理困扰。他们不仅要做好流动人员子女、单亲家庭子女、刑满释放和解除劳教人员、青少年学生的心理帮教工作，还常进行婚姻、家庭等方面的心理咨询，并协助治安和人民调解委员会做好人民内部矛盾的调解和疏导工作。
服务方式5：帮扶残障居民
残障居民功能康复需求越高，心理咨询的作用也越大。我中心已分别与新村街道和右安门街道建立了合作关系，根据实际需求为残障居民提供心理咨询。
自心理咨询门诊开设以来，我中心已开展心理咨询1500余人次，使来访人员的焦虑和抑郁分值大幅下降，不仅对各种生活事件和慢性病所致的心身疾病进行了良好的干预，也有效预防了一些自杀事件的发生。我们还为民警、教师、护士等特殊职业人群建立心理健康档案3000余份，进行社区义诊40余次，开展社区健康讲座70余场，入户20余次，帮扶残障居民100余次。
作者简介： 刘红侠 毕业于哈尔滨医科大学， 医学心理学硕士，临床心理科医生，国家执业资格认证二级心理咨询师。从事心理咨询行业多年。
本版已列入卫生部、科技部、中国科协卫生科技进社区项目
