天津市肿瘤医院泌尿肿瘤科主任 姚 欣
血清PSA（前列腺癌特异性抗原）被用于前列腺癌筛查和诊断始于20世纪80年代后期。1988～1992年美国前列腺癌发病率年均增长超过16%，而近20年北美地区前列腺癌发病人数增长超过4倍，其中PSA筛查发挥了重要的作用。更重要的是，自1992年以后，美国前列腺癌的患者死亡率以每年4%的比例下降。因此，美国95%的50岁以上的男性泌尿外科医生和78%的内科医生接受常规PSA筛查。
然而，PSA是否是前列腺癌诊断“金标准”却一直没有结论。导致争议的焦点在于通过PSA筛查能否真正延长前列腺癌患者的生存时间，以及如何评价PSA筛查造成的过度诊断和治疗。近几年，很多学者提出PSA已不适合用于前列腺癌筛查，甚至出现了“PSA筛查前列腺癌的时代已经终结”的慨叹。
10年漫长研究 仍是一团乱麻
为解决PSA筛查与延长前列腺癌患者生存时间的关系问题，欧美等国在90年代初期先后启动了两项随机研究。经过10余年漫长的等待，初期的研究报告在2009年初同时问世。然而，相互矛盾的结果，使PSA筛查价值变得更加扑朔迷离。
欧洲7国对182000名每4年接受一次PSA筛查的50～74岁男性进行了随访（ERSPC研究）。结果显示，接受PSA筛查的人群前列腺癌累积发病率8.2%，而未进行筛查人群诊断率为4.8%。进行PSA筛查的前列腺癌患者死亡率降低20%。这一研究肯定了PSA在前列腺癌筛查中的作用。
美国的研究对象则是76693名每年接受一次PSA筛查的55～74岁男性（PLCO研究）。随访7年，接受PSA筛查的人群前列腺癌年发病率1.16%，而未进行筛查人群诊断率为0.95%，即筛查使前列腺癌诊出率相对增加22%。但筛查组前列腺癌年死亡率为0.2％。，对照组0.17％。。这意味着，接受PSA筛查并未降低前列腺癌患者的死亡率。
研究设计差异 得到相反结论
ERSPC研究和PLCO研究在设计方面的差异，使我们很难对两项研究结果进行对照分析。首先，是PSA阈值不同。 PLCO研究是以4ng/ml作为阈值；而ERSPC研究在多数国家是以3ng/ml为阈值，仅芬兰以4ng/ml为阈值。其次，筛查时间间隔不同。PLCO研究筛查间隔为1年，持续6年，85%被观察者如期接受PSA检查；而ERSPC研究每4年接受一次PSA检查，由于参与研究国家入组时间和入组条件不统一，仅有82%的被观察者接受了一次或一次以上的PSA检测。尽管PLCO研究没有公布筛查后接受前列腺穿刺检查的病例数，但该研究中被观察者良好的依从性和每年一次的频繁筛查，可能导致该组中活检阴性率更高。
降低筛查阈值 难防过度治疗
通常PSA高于阈值就要接受前列腺穿刺活检。而如果通过活检诊断为前列腺癌，即要接受进一步的治疗。ERSPC研究报道，筛查组每万人中有2300余人接受了前列腺穿刺活检，阴性率为76%。换言之，PSA超过3ng/ml的人群中超过3/4的穿刺活检为过度检查。筛查组中，每万人中有277人接受外科治疗，220人接受放射治疗；而对照组的相应数字为100和123人。经过9年的随访，筛查组每1万人中有7人可避免死于前列腺癌。也就是说，每40位接受治疗的患者中39人属于过度治疗。显而易见，降低PSA阈值有助于发现更多的前列腺癌，但只有很少的患者通过筛查获益，更多的人则被施以不必要的创伤性检查和治疗。ERSPC研究和PLCO研究都提示，通过筛查发现的前列腺癌中大部分属于生长缓慢的肿瘤，对这些患者积极监测或观察等待似乎是更合理的治疗。令人遗憾的是，我们目前尚没有一种可靠的方法去预测前列腺癌的侵袭能力。因此，现阶段过度诊断和治疗依然是PSA筛查无法避免的难题。
此外，出于医学伦理学考虑，不能限制对照组人群自发的PSA筛查，同时也缺乏准确的统计，因此自发的PSA筛查对筛查组筛查意义的干扰也不容小视。ERSPC研究没有统计对照组自发PSA的筛查比例；而PLCO研究每年对1%的对照组被观察者进行问卷调查，结果第一年40%的被观察者承认接受PSA检查，第6年升至52%，同时超过40%接受了前列腺指诊检查。
最终结论 尚需继续探求
哈佛大学Barry教授认为，两项研究设计和公布结果的动机明显不同。ERSPC研究经大样本分析证实，PSA筛查可以降低前列腺癌的死亡风险，但其统计学结果颇为勉强（p=0.04）。而PLCO研究更关注PSA筛查带来的负面影响。Barry同时批评两项研究者选择了不成熟的时机公布研究结果，极可能会误导临床医生和患者对PSA筛查的选择决定。鉴于两项研究尚在进行中，他建议延长随访时间，等待最终结果公布后，再评价PSA筛查的临床意义。
