郑州大学第一附属医院放射科 程敬亮 白 洁
脑外伤的影像学检查多在急诊期进行。由于扫描时间短，CT检查仍是脑外伤患者的首选影像检查方法。而随着MRI快速扫描技术的发展，MRI将在脑外伤的诊断、疗效评估和随访中发挥越来越重要的作用。
外伤性原发脑外疾病主要包括硬膜外血肿、硬膜下血肿和蛛网膜下腔出血。
硬膜外血肿 血肿积聚于颅骨内板与硬膜之间形成硬膜外血肿。血肿因受硬膜的限制而较局限，成凸透镜状或梭形。不跨越颅缝，但可越过中线。血肿占位效应较轻。CT上硬膜外血肿多为均匀高密度，CT值介于40~80Hu，内缘清晰；开放性损伤时血肿内可见气体影；当有新鲜出血或血肿进入亚急性期时可致CT密度不均匀。MRI可多方位成像，对血肿范围的显示优于CT。急性期T1WI多为等信号，T2WI为低信号；亚急性期和慢性期T1WI及T2WI均为高信号；特别是MRI液体衰减反转恢复（FLAIR）序列上急性硬膜下血肿表现为条弧状高信号，与低信号的颅板和等信号脑组织形成对比，对病变的显示更明确。
硬膜下血肿 出血积聚于硬膜和蛛网膜之间。蛛网膜张力低而血肿不易局限、范围广，沿脑凸面扩展成新月形。血肿可跨越颅缝，但不跨越硬膜附着点。占位效应较明显，常并发脑挫裂伤和脑其他损伤。CT上密度多不均匀，急性期为高密度，CT值70~80Hu；亚急性期CT值降低甚至成等密度，可见上部低密度、下部高密度的分层现象；慢性期多为颅板下新月形、半月形或双凸状低密度区，也可因血肿大、吸收慢或再出血等原因表现为高密度、等密度或混杂密度以及分层或多囊状现象。MRI对显示较小的硬膜下血肿、血肿内部结构以及伴发的脑内病变优于CT。急性期T1WI为新月形低或等信号，T2WI为低信号；亚急性期的早期T1WI转变为高信号，并首先出现在血肿周边，逐渐向中央发展，T2WI仍为低信号。亚急性期的晚期则T1WI和T2WI都为高信号。慢性期T1WI为等或低信号，T2WI仍为高信号。MRI能清晰显示硬膜结构，对于硬膜下血肿与硬膜外血肿的鉴别，硬膜外、硬膜下混合血肿的诊断优于CT。
蛛网膜下腔出血 颅内血管破裂后血液进入蛛网膜下腔所致。常伴有硬膜下血肿及脑组织原发外伤，腰穿血性脑脊液为确诊依据。CT特征性表现为脑池、脑沟或脑裂内的高密度影。MRI中T1WI为等或高信号，T2WI上信号减低；FLAIR序列使脑脊液信号衰减，能更好地显示高信号的出血，比CT对蛛网膜下腔出血的显示更敏感。MRI对血液浓度<50%，以及亚急性和慢性蛛网膜下腔出血的显示优于CT。
外伤性原发脑内疾病主要包括脑挫裂伤、脑内血肿和弥漫性轴索损伤。
脑挫裂伤 CT表现为高密度的小出血灶散在分布于低密度的脑水肿区域中；病变广泛或水肿明显时可有占位效应，表现为侧脑室受压，中线结构移位；病变坏死后形成与脑脊液密度相似、边缘清晰的囊变区，严重者可遗留脑萎缩。在MRI上随脑水肿、出血以及血液随时间的变化而表现多样。脑水肿表现为T1WI低信号、T2WI高信号。出血在急性期T1WI等信号、T2WI低信号，随后T1WI及T2WI均为高信号；慢性期出血灶周边含铁血黄素沉积在T2WI上表现为低信号环。磁敏感加权成像（SWI）对早期出血和晚期含铁血黄素沉积均十分敏感，特别是对早期点状出血的诊断明显优于CT。
外伤性脑内血肿 急性期脑内血肿在CT上表现为局限性高密度区，周边水肿较轻；随后水肿带增宽，于伤后3~5天达到高峰。血肿较大时，可出现密度不均，并有占位效应。血肿的吸收表现为密度的减低和体积的缩小，2~3周可为等密度，后逐渐为低密度灶。亚急性和慢性期血肿可有包膜，注入造影剂后可环形强化。血肿消失后可不留痕迹，但常有低密度软化灶形成、遗留萎缩性改变。MRI对血肿的显示优于CT，尤其是亚急性期和慢性期血肿。超急性期（6h内）表现为液体信号，即T1WI等或略低信号、T2WI高信号；急性期（6~24h）T1WI等信号、T2WI低信号，周边水肿T2WI为高信号；亚急性期（出血后数天至数周）T1WI及T2WI均为高信号；慢性期（出血后数周至数月）血肿周围可见含铁血黄素沉积的低信号环。血肿愈合后，T1WI及T2WI表现为低信号裂隙，其显示优于CT。血肿遗留的软化灶则表现为T1WI低信号、T2WI高信号的囊腔。
弥漫性轴索损伤 CT可无阳性发现或表现轻微，可见皮髓质交接区的多发点状高密度出血，或低密度水肿。MRI的多方位多序列成像、软组织分辨率高的优点，使得MRI成为目前弥漫性轴索损伤的最佳诊断手段，尤其是对胼胝体、脑干以及颅后窝损伤的显示优于CT。常规MRI上非出血性病灶，表现为皮髓质交接区多发点状T1WI低信号、T2WI高信号影， FLAIR序列对结合水显示更敏感；出血灶在急性期为T1WI等信号、T2WI低信号，慢性期为T1WI等信号、T2WI高信号。磁敏感加权成像对组织间的磁敏感差异敏感，较其他MRI扫描序列可以更敏感地检出弥漫性轴索损伤的弥漫性出血灶，为判断预后提供了更多的信息。
急诊患者仍应首选CT检查。对于情况稳定的患者，MRI以及功能MRI能对脑外伤的诊断、评估提供更多的信息。随着MRI技术的发展，其有望成为重症脑损伤病人的首选诊断方法。
延伸阅读
书写影像报告要重点突出
解放军86医院医学影像科 李开信
笔者认为书写影像报告时要明确以下两个问题：
一是善于抓主要矛盾。首先搞清主要矛盾，并加以重点描述。如描写肺结核的空洞和播散灶时，空洞为主要矛盾，应重点描述。同一部位既有病变又有变异时，应抓住病变这一主要矛盾。
二是善于安排主次缓急。二级医院影像科特别是普放组工作人员相对较少，且医技工作不分开，同时还得担任科室值班，这就要讲究工作方法。面对一大堆片子，如何能快速写好报告，除诊断能力外，还有就是一个安排问题。对疑难复杂病例应结合临床病史仔细观察，反复推敲，重点描述。对每一个阴影，每一个表现，都应尽量做到力求甚解。对于多数病变比较简单，可以肯定诊断的病例，则可重点描述主要矛盾，提出诊断意见即可。
