福建省厦门第一医院泌尿外科主任医师 邢金春
膀胱出口梗阻(BOO)导致的下尿路症状是老年男性最常就诊于泌尿外科门诊的原因，而良性前列腺增生症(BPH)则是引起BOO最主要的原因。随着人们对微创技术这一主流方向的追求以及现代科技的发展应用，在经尿道前列腺电切术(TURP)的基础上，前列腺的腔内微创治疗技术正在迅猛发展。
TURP是腔内微创治疗的“金标准”
TURP作为现代医学最早成功开展的微创技术，经过不断发展，目前仍被认为是“金标准”。
TURP的原理是通过一个环状电极转换高频电流产生电切割和电凝作用，经尿道切割增生的前列腺组织并且在切割过程中止血。在操作上，根据术中切除组织顺序的不同发展了Nesbit方式、Milner方式和其他各种不同的切除技巧。为了避免术中膀胱冲洗液吸收过多所致的前列腺电切综合征以及出血等并发症，一般要求手术切割时间控制在60~90 min。由于手术时间的限制，有学者建议对于特别大的前列腺宜采用开放手术或其他TURP替代手术。另外，Agrawal等研究表明，前列腺半切除对于条件不允许的患者是一种可行的方法。术后短期随访与常规切除效果并没有显著差别。
我院共开展TURP2200余例，97%以上病人均能通畅排尿，有5例术后出现轻度尿失禁，经治疗一周至三个月后恢复。所有病例均未出现真性尿失禁，有16名患者出现早期的TUR综合征，经利尿、补钠处理后治愈。
TURP手术时间不宜过长，一般不超过1小时，否则术中术后并发症高，容易发生TUR综合征以及尿道狭窄。手术中尽量采取直视下进镜，避免损伤尿道或者膀胱三角区；手术中细致止血，如果发现静脉窦开放应尽快结束手术；对于高龄、一般条件差的病人，可采取姑息性电切或者分次电切。
新技术要把握好适应证
治疗前列腺增生的激光主要有三种：钕激光、钬激光和磷酸钛氧钾激光。激光治疗前列腺增生是利用热能进行凝固、坏死、汽化，达到使组织逐渐脱落或汽化、切割的目的。不同波长的激光具有不同的组织效应。
目前应用于前列腺治疗的是大功率KPT激光，俗称绿激光。其平均功率80W，波长532 nm，是一种可见光。它的主要作用方式为前列腺选择性光汽化术。激光通过光纤传导，以非接触的方式作用于组织，KTP激光能量被全部传递作用到前列腺组织上，能量在组织上有效沉积，产生汽化和凝固作用，对组织进行精确切割。由于绿激光的穿透深度仅为800 pm，在汽化过程中产生的凝固带薄，约1~2 mm，且止血效果良好，手术视野清晰。
绿激光治疗前列腺增生具有止血确切、手术安全性高的特点，特别适合于高龄、高危以及前列腺体积不是很大的患者。但其汽化速度较慢，对于前列腺体积大于80g的患者手术效果欠佳。术中应了解汽化深度，不在一个部位汽化时间过长，避免损伤前列腺包膜；要注意精阜标志，精阜两侧的前列腺组织的汽化应准确恰当，避免影响术后排尿功能。由于其为汽化手术，手术后无法留取标本行病理检查，因此手术前要排除前列腺癌。
未来腔内技术的发展趋势
人们从传统的开放性前列腺剜除术中得到启发，找到开放性手术与腔内手术的结合点，例如经尿道前列腺剜除后切除术(TUERP)，从而发展了一些新的手术方式。
TUERP是国内刘春晓等率先开展的一项新技术，由于巧妙地结合了腔内手术和开放性手术的特点，术后短期效果与TURP相仿且并发症较少。同时，它能达到类似开放手术的长期效果，因此非常有前景，目前有取代TURP的趋势。
虽然目前由于药物治疗的发展和广泛应用使得选择侵入性治疗措施的适应证更加严格，但以TURP为代表的腔内微创技术仍是治疗前列腺增生所致的膀胱出口梗阻最有效的方法。如何以最小的创伤达到最有效的切除，从而减少手术并发症并且获得理想的短期和长期随访效果，仍是现在和将来这类技术的一个发展方向。
