首都医科大学神经外科学院三系 石祥恩
最近《美国神经外科杂志》的科学时报专栏发表了来自国际颈动脉支架置入研究小组（ICSS)的颈动脉内膜剥脱血管重建术与支架置入术对比试验（CREST)的最新研究结果，为颈动脉狭窄的合理治疗模式提供了进一步的临床依据。
最初，人们普遍接受对于那些有高危手术风险的患者，血管内治疗不失为颈动脉内膜剥脱术（CEA）的理想替代治疗手段，但这一观点一再受到挑战。
SPACE试验表明，对有症状的患者行支架置入术，其治疗后30天内的效果并不优于CEA。由于花费巨大而且支架置入的效果并不优于CEA，该试验在初期就停止了。另一项针对严重颈动脉狭窄患者的EVA-3S试验也在初期被迫终止，因为当时已经明确证实内膜剥脱组的围手术期中风率和死亡率都明显低于支架组。
最近，国际颈动脉支架置入研究小组（ICSS)在国际上进行了一项随机、多中心对照试验。该试验将症状性颈动脉狭窄患者随机分为两组，分别行支架置入术与内膜剥脱术。短期（120天）的研究结果表明，发生致残性中风的几率二者之间没有显著性差别，而总的中风、死亡或心肌梗死的发生率在支架组中明显高于CEA组。总的中风风险和死亡风险，支架组也明显高于CEA组。该试验还表明，患者治疗30天内的中风率和死亡率，支架组超出CEA组的两倍，尤其是致死性中风和致死性心肌梗死在支架组中更易发生。颅神经障碍和血肿的发生则在CEA组更常见。
对EVA-3S、SPACE、ICSS的短期研究结果进行综合分析后发现，在接受CEA的患者中，30天内发生中风、死亡或心肌梗死的风险比支架组低。尽管长期的研究结果还有待进一步证实，但是这些短期结果已经表明，对于那些适合外科手术的患者来说，CEA仍然是一个优先选择。
最近，另一项对比试验（CREST) 结果在国际中风会议上发表。共有1326名有症状的患者和1196名无症状患者参与该试验，并随机分配到颈动脉支架（CAS）组和CEA组中，术后对他们进行了4年的随访。初期研究结果显示，两组的中风、死亡或心肌梗死的发生率没有显著性差异，但都优于内科治疗。显而易见的是，CEA的医疗费用要远远低于CAS。
目前,我们在等待该试验的最终结果和该试验各亚组的分析结果。对行血管内治疗的患者，需要长期随访来评价血管的再通率。使用更为详尽的神经功能评定方法来评价这种治疗方法的风险和益处。此外，当CREST的最终研究成果公布时，可能会有新型支架的出现，那么现在的研究结果也许已经过时了。
总之，来自ICSS和CREST最新研究结果仍支持这样一个观点：对多数颈动脉狭窄患者而言，CEA仍是首选治疗手段；对于那些不适宜行CEA的患者，支架置入术则是一种安全、有效的选择。
