北京大学第一医院 肖永红
我国是全球22个结核病高负担国家之一，结核病人数占全球的16%。由于经济条件限制与不正规的治疗，耐药结核成为控制结核病的另一障碍，特别是多重耐药（MDR-TB）与严重耐药(XDR-TB)结核所带来的危害更加严重。
耐药结核的现状
临床按照结核菌对抗痨药物耐药情况可以分为单一耐药结核（结核杆菌对一种一线抗痨药物耐药）、多耐药结核（结核杆菌对至少两种一线抗痨药物耐药，但不包括同时对异烟肼与利福平耐药者）、耐多药结核（结核杆菌对至少包括异烟肼与利福平同时耐药者）、严重耐药结核（耐多药结核，还对氟喹诺酮类药物中一种及以下三种注射药物中一种耐药者：卷曲霉素、卡那霉素、阿米卡星）。不合理抗痨治疗、由于经济与药物不良反应导致不规则用药、艾滋病流行、人口流动等是造成结核耐药的主要原因。
WHO 2006年报告全球新发结核病440万，其中MDR-TB为42万，XDR-TB占MDR-TB的10%；我国调查显示初治结核耐药率为10%左右，复治结核患者耐药率高达35%以上。耐药结核已经成为严重的公共卫生威胁。南非一组53名艾滋病合并耐药结核患者，死亡52名，其中70%在30天内死亡；耐药结核治疗与患者管理十分困难，治疗费用远远高于普通结核，同时由于人口流动，耐药结核患者难于发现，管理存在盲区，对社会人群造成严重威胁。
耐药结核的药物治疗
耐药结核治疗尚无非常有效的药物，除了采用药物治疗外，辅以免疫治疗、介入治疗、外科手术等可能取得效果。
WHO要求成员国积极行动，采取综合措施控制耐药结核的流行与传播，如提高实验室对耐药结核的检测能力，制定耐药结核临床处理指南，完善国家结核病控制条件，改善卫生保健人员的防护，建立有效的结核病监测控制体系等。
耐药结核治疗可能有效的药物包括丙硫异烟胺、对氨水杨酸、对氨水杨酸异烟肼、阿米卡星、卷曲霉素、环丝氨酸、利福布丁、莫西沙星、克拉霉素、氯苯吩嗪、阿莫西林/克阿维酸等；正在研究中的药物包括二芳基喹啉类、硝基咪唑吡喃类、恶唑酮类、二胺类等。
耐药结核化疗原则是：依据患者既往用药史与药敏试验结果制订个体化治疗方案；坚持联合用药、方案中尽量包括2～3种敏感或未曾用过的抗结核药物，强化期最好有5种以上药物组成，巩固期至少有3种药物；痰菌阴转至少持续统一治疗方案18个月；实施每天给药和DOTS策略，强化期应住院治疗；掌握与处理患者药物不良反应。其他内科保守治疗包括免疫制剂，如γ-干扰素、白介素等；也可以采用经支气管镜局部注射化疗、经皮肺穿刺注射化疗药物等介入治疗方法。
对药物治疗12个月以上痰菌持续阳性、胸片证实肺内病变局限于一侧肺叶、患者心肺功能可以承受者应选择外科手术治疗。
