江苏省无锡市第四人民医院副主任医师 孙健龙
我院定期组织有加强监护室、药剂科、医务科、检验科、护理部和医院感染管理科等科室医护人员参加的院内感染病例讨论活动。现将一感染病例的讨论予以介绍。
病例 患者李某，男，94岁，因突发意识障碍2小时于今年1月18日入住加强监护室。经多项检查后诊断为：左基底节脑梗塞、冠心病、心房颤动、高血压病3级（极高危）。采取多项治疗措施后，患者仍持续处于浅昏迷状态。次日给予哌拉西林/舒巴坦2.5g静滴、每日2次预防感染。后患者肺底部出现湿啰音，采集痰标本作培养，报告为正常菌群。21日检查发现患者存在感染，继续予哌拉西林/舒巴坦2.5g、每日2次治疗感染。后痰培养出金黄色葡萄球菌，根据药敏结果更换抗菌药为呋喃妥因片100mg，每日3次鼻饲。2月2日自患者气管导管中吸出大量黄脓痰，痰培养出鲍曼复合醋酸钙不动杆菌。
分析 后虽经多种治疗，但患者浅昏迷未有改善。痰培养提示，导致其下呼吸道感染的病原已从早期的金黄色葡萄球菌转化为鲍曼复合醋酸钙不动杆菌。该菌株仅对亚胺培南敏感。病员排稀水样粪便可能是肠道菌群失调，真菌成为优势菌群，需做粪真菌培养以提供依据。
鲍曼复合醋酸钙不动杆菌隶属于不动杆菌属，而不动杆菌属是条件致病菌，该菌属广泛存在于潮湿环境中，还可寄居在人的皮肤、结膜、鼻咽、胃肠道、泌尿生殖道和唾液中。不动杆菌属可通过手、污染的医疗器械或空气传播而引起医院感染。在临床各种标本中，以痰液中的检出率最高，这表明呼吸系统中的不动杆菌属是医院感染之首。
措施 预防和控制老年病员肺部感染：1.室内定时通风换气，采用湿式清扫。2.限制使用影响意识的药物，避免给吞咽异常的病员经口喂食。3.头部抬高30°～45°，将昏迷病人安置为避免误吸的体位。4.口腔护理2次/日，控制牙菌斑和黏膜白斑。5.重视体位更换、拍背、叩击等综合胸部护理及排痰，充分引流气道分泌物，采用无菌技术进行气管内吸痰。6.保持全身皮肤清洁。7.每日听诊肺部2次，采集痰标本后立即送检，追踪培养结果，疑似呼吸道感染及时复摄胸片。8.气管切开优先选择经皮气管造口术，气管插管或切开的患者，在窦道形成之后，每周至少更换插管或套管1次。
预防和控制机械通气引起的呼吸道感染： 1.正确消毒处理呼吸机、呼吸管路、湿化器等器械。2.及时更换呼吸管道。3.避免使用抗酸药和H2受体阻滞剂。4.采用完全密闭式的经人工呼吸机导管抽吸气管内痰液的装置，调节气囊与气管间隙之间的压力至最小封闭压力，持续声门下吸痰和分泌物引流，气管插管或切开时间以短于2周为宜，误吸时，用适量生理盐水分次进行支气管-肺灌洗。5.尽早给予肠内营养。6.适当使用免疫调节剂。7.有针对性地抗感染，对怀疑患呼吸机相关肺炎的患者进行临床肺部感染评分，将存在肺炎高危因素但未达到诊断临界值的患者，以公式化的临床标准为依据及时停止抗感染治疗；8.控制导致脱机失败的各种因素，如生理学指标变化、原发病恶化、通气策略不当，做好脱机前准备，提高脱机成功率。
控制检验前误差：1.标本采集与运送实行无菌操作，防止污染。2.每日8时采集标本后立即送往临床微生物室，标本从采集至检验之间的时间间隔应小于2小时。
如收到没有提示敏感药物的微生物报告，可要求再做一次药敏试验。必要时可作微生态监测。
一旦发现肺部感染，可推理性使用广谱抗菌药，根据药敏结果选择窄谱抗菌药。抗菌药使用出现4种结果：细菌清除、持续阳性、菌群交替、无法评价。根据病员的临床表现、血液检验结果和影像等综合判断抗菌药使用效果。
